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Dokumentations- u. Aufbewahrungspflicht

 

Eine Dokumentation gehört zwar zum Alltag der Zahnarztpraxen, aber beileibe nicht jede Dokumentation ist eine gute Dokumentation. Denn eine korrekte Dokumentation muss einige Kriterien erfüllen: So muss sie einsehbar, richtig und wahrhaftig sein. Ferner muss sie archivierungstauglich sein. Denn schließlich soll sie auch noch nach Jahren im Falle einer Auseinandersetzung als Beweismittel dienen. Was natürlich auch bedeutet, dass die Dokumentation leserlich sein sollte.

Zu dokumentieren sind alle wichtigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Grundsätzlich genügt dabei eine Aufzeichnung in Stichworten, sodass Irrtümer beim nachbe-handelnden Zahnarzt vermieden werden. Daraus folgt, dass Details nur angegeben werden müssen, wenn die Angaben sonst für den Fachmann nicht hinreichend klar wären. Sämtliche durchgeführten, eventuell auch nicht abrechenbare, Leistungen sind zu dokumentieren. Allerdings müssen reine Routinemaßnahmen nicht in der Dokumentation verzeichnet werden.

Die immer wieder zu sehende reine Aufzählung der Abrechnungssziffern ist somit als Dokumentation fehlerhaft. Es reicht auch nicht aus, zu dokumentieren, dass eine Vitalitätsprüfung vorgenommen wurde, die Praxis muss auch erfassen, an welchem Zahn die Prüfung erfolgte. Selbstverständlich sind auch eingesetzte Medikamente und erteilte Aufklärungen über Befunde zu dokumentieren.

Zur ordnungsgemäßen zahnärztlichen Dokumentation gehören natürlich auch Planungsmodelle, Fotos oder Röntgenbilder. Nicht zu den Dokumenten gehören jedoch Abformungen, Arbeitsmodelle oder Provisorien - auch wenn das Patienten oft meinen. In diesem Zusammenhang erhebt sich dann natürlich sofort die Frage: Wie lange müssen die Unterlagen in der Zahnarztpraxis aufbewahrt werden?

Verstöße gegen die Pflicht zur Dokumentation sind keine „Kavaliersdelikte“. Im Gegenteil, sie sind schwerwiegend und können sogar die Entziehung der Zulassung rechtfertigen. So hat es das Bundes-sozialgericht bereits 1993 in einem richtungsweisenden Urteil entschieden.

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Dieser Beitrag wurde von den im Impressum unter "Redaktion" genannten Zahnärzten und zahnmedizinischen Fachkräften erstellt und vom Schlussredaktionsteam didaktisch überarbeitet.
Datum der Erstellung: 14.11.2010, letzten Änderung: 14.11.2010, letzte Überprüfung: 14.11.2010. 


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