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Implantat: Ausnahmeindikation
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben in der Regel keinen Anspruch auf eine Versorgung mittels Implantaten. Allerdings hat der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle festgelegt, dass ein Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. In diesen Fällen werden sowohl das Implantat als auch der Zahnersatz (Suprakonstruktion) im Rahmen der Sachleistungen von der Krankenkasse übernommen:

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungs-Richtlinien) vom 04. Juni 2003 und 24. September 2003 in der ab 18. Juni 2006 gültigen Fassung (Bundesanzeiger Nr. 111 vom 17. Juni 2006, Seite 4466)
 
VII. Ausnahmeindikationen für implantologische Leistungen
1. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen legt in Richtlinien gem. § 92 Abs. 1 SGB V die seltenen Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle fest, in denen der Anspruch auf implantologische Leistungen einschließlich der Epithesen und/oder der Suprakonstruktionen (implantatgetragener Zahnersatz) im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V als Sachleistung besteht. Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen folgt dabei den Intentionen des Gesetzgebers, dass Versicherte nur in zwingend notwendigen Ausnahmefällen diese Leistungen erhalten.

2. Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstaben a) bis c) gilt dies nur dann, wenn das rekonstruierte Prothesenlager durch einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht belastbar ist.

Besonders schwere Fälle liegen vor:

a) bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

haben,

b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen1,
d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken).

1Stellungnahme der KZBV zur generalisierten Nichtanlage von Zähnen:
Eine "generalisierte" Nichtanlage liegt dann vor, wenn bei rein zahlenmäßiger Betrachtung die Mehrzahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne je Kiefer fehlen. Es wird davon ausgegangen, dass bei einem Menschen normalerweise insgesamt 32 Zähne angelegt sind. Das Vorliegen der Vorraussetzungen der Ausnahmeindikation ist daher für jeden Kiefer einzeln zu bestimmen.


3. Bei extraoralen Defekten im Gesichtsbereich nach Tumoroperationen oder Unfällen oder infolge genetisch bedingter Nichtanlagen ist die operative Deckung der Defekte das primäre Ziel. Ist eine rein operative Rehabilitation nicht möglich und scheidet die Fixierung von Epithesen zum Defektverschluss durch andere Fixierungsmöglichkeiten aus, so ist eine Verankerung von Epithesen durch Implantate angezeigt.


4. Die Krankenkasse muss die in diesen Richtlinien genannten Behandlungsfälle mit dem Ziel begutachten lassen, ob die Ausnahmeindikationen vorliegen. Zahnarzt und Krankenkasse können eine Überprüfung des Gutachtens durch einen Obergutachter bei der KZBV beantragen.

5. Gutachter und Obergutachter müssen implantologisch erfahrene Zahnärzte sein, die von der KZBV im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen benannt werden. Das Vorschlagsrecht für entsprechende Gutachter und Obergutachter liegt sowohl bei der KZBV als auch bei den Spitzenverbänden der Krankenkassen.


Rechtsprechung zur generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen (BSG (Az. B 1 KR 37/02 R), 13.07.2004)
Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V gehören implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung. Sie dürfen daher von den Krankenkassen nicht bezuschusst werden, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.

Nach Auffassung des Bundessozialgerichtes setzt die Ausnahmeindikation "generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen" mindestens das weitgehende Fehlen der typischerweise in einem Kiefer angelegten Zähne voraus. Der Begriff "generalisiert" erfordere ein in signifikanter Weise ausgeprägtes Fehlen von Zähnen, welches der kompletten Nichtanlage nahe kommt. Im vorliegenden Fall ergab ein Gutachten, dass zwar eine multiple Nichtanlage von Zähnen bestand (OK 8 fehlende, UK 5 fehlende Zähne), es liege jedoch kein Fall vor, in dem die Leistungspflicht bestehe.

Implantologische Leistungen dürfen nicht bei jeder zahnmedizinischen Notwendigkeit zu Lasten einer Krankenkasse gewährt werden. Vielmehr sollten sie eine darüber hinausgehende Ausnahmesituation voraussetzen, an die ihrerseits wiederum bestimmte Anforderungen zu stellen sind. Ließe man für die Leistungspflicht bereits andere Formen des anlagebedingten Fehlens von Zähnen genügen, verließe man außerdem den Bereich, in dem der beschriebene Sachverhalt wertungsmäßig noch im Gleichgewicht zu den anderen in den Richtlinien umschriebenen "besonders schweren Fällen" (z.B. Tumoroperationen, Kieferfehlbildungen etc.) stünde.

Implantat keine Kassenleistung - Zahnersatz auf Implantat Kassenleistung

Darüberhinaus gibt es spezielle Mund- und Zahnbefunde, bei denen zwar nicht das Implantat, aber der Zahnersatz (z. B. eine Krone) von der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Regelversorgung bezuschusst wird:

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss gem. § 91 Abs. 6 SGB V in der Besetzung für die vertragszahnärztliche Versorgung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 04. Juni 2003 in der ab 01. April 2006 gültigen Fassung (Bundesanzeiger Nr. 63 vom 30. März 2006, Seite 2289)

D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche
V. Versorgung mit Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz)

Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:

bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie
bei atrophiertem zahnlosen Kiefer

Der Anspruch im Rahmen der Regelversorgung ist bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken nach Nummer 36 Buchstabe a auf die Versorgung mit Einzelzahnkronen und bei atrophiertem zahnlosen Kiefer nach Nummer 36 Buchstabe b auf die Versorgung mit Totalprothesen als vertragszahnärztliche Leistungen begrenzt.

Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente gehören nicht zur Regelversorgung bei Suprakonstruktionen.

Die Krankenkasse kann die vorgelegte Behandlungsplanung einem Gutachter zur Klärung der Frage zuleiten, ob ein unter Nummer 36 genannter Ausnahmefall vorliegt. Dabei gilt das zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbarte Gutachterverfahren für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen entsprechend. Das Nähere hierzu regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

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Dieser Beitrag wurde von den im Impressum unter "Redaktion" genannten Zahnärzten und zahnmedizinischen Fachkräften erstellt und vom Schlussredaktionsteam didaktisch überarbeitet.
Datum der Erstellung: 05.04.2007, letzten Änderung: 05.04.2007, letzte Überprüfung: 05.04.2007. 



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