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Festzuschüsse: Allgemeines
Die Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse bei Zahnersatz für gesetzlich krankenversicherte Patienten erfordert ein völliges Umdenken, nicht nur bei Zahnärzten, auch bei Patienten. Bis zum 31.12.2004 ermittelte der Zahnarzt bei seinem Patienten zunächst den Befund, plante auf Grundlage dieses Befundes den benötigten Zahnersatz und reichte den Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn bei der Krankenkasse zur Genehmigung ein. Seit dem 1. Januar 2005 hat sich dieses Verfahren grundsätzlich geändert. Zwar erhebt der Zahnarzt weiterhin zunächst den Befund und plant eine geeignete Versorgung. Zusätzlich ermittelt er aber eine so genannte "Regelversorgung" nach den Festzuschuss-Richtlinien.

Natürlich gibt es eine Fülle verschiedener Befunde in der Zahnmedizin. Daher hat zur Festsetzung der Zuschüsse ein Expertengremium, der „Gemeinsame Bundesausschuss“, dem unter anderem Zahnärzte und Krankenkassenvertreter angehören, die Befunde katalogisiert. Für jeden Befund wurden die durchschnittlichen Kosten einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz ermittelt. Diese so genannte „Regelversorgung“ bildet die Basis für die Berechnung der Zuschusshöhe.
Damit gilt: „Gleiche Ausgangssituation im Gebiss – gleicher Zuschuss“. Der Zuschuss orientiert sich nicht an den Kosten der Behandlung sondern an der Ausgangssituation im Gebiss – dem Befund. Kommen Patient A und Patient B mit dem gleichen Befund in die gleiche Zahnarztpraxis und wählen gänzlich unterschiedlichen Zahnersatz (z. B. ein Implantat statt einer Brücke) , so erhalten sie dennoch den gleichen Zuschuss.

Der Festzuschuss deckt 50 Prozent der statistischen Durchschnittskosten der Regelversorgung ab. Die andere Hälfte muss der Patient als Eigenanteil selbst zahlen. Zur Kontrolle erhält er nach Abschluss der Behandlung eine Rechnung, in der die Höhe des Krankenkassenzuschusses und sein Eigenanteil aufgeführt sind. Leider beziehen sich die Festzuschüsse immer auf Durchschnittskosten der Regelversorgung und nicht auf die tatsächlich anfallenden Kosten. So passiert es häufig, dass der Eigenanteil mehr als 50 Prozent der Gesamtkosten des Zahnersatzes ausmacht.


Bonus-System hilft Kosten sparen

Bereits mit einem einfachen Zahnarztbesuch kann man sich höhere Krankenkassenzuschüsse sichern. Entscheidend für die „Lizenz zum Geld sparen“ ist das Bonusheft. Können Sie mit einem lückenlos geführten Bonusheft belegen, dass Sie in den vergangenen fünf Jahren jährlich beim Zahnarzt waren, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 Prozent. Sind im Bonusheft sogar regelmäßige Zahnarztbesuche in den vergangenen zehn Jahren verzeichnet, erhalten Sie einen um 30 Prozent höheren Zuschuss. Mit anderen Worten: Die Kassen beteiligen sich dann statt mit 50 Prozent mit 60 bzw. 65 Prozent der Kosten einer Regelversorgung. Ein Rechenbeispiel: Für eine Krone im nicht sichtbaren Bereich erhalten Sie ohne regelmäßige Zahnarztbesuche 117,31 €. Können Sie die Vorsorge über 10 Jahre belegen erhöht sich der Zuschuss auf 152,50 € (Stand 01.01.2007).


Die Wahl der Qual: Drei Versorgungsmöglichkeiten für künstliche Zähne

Regelversorgung

Die Regelversorgungen wurde als Grundversorgung für jeden zahnärztlichen Befund, z. B. zahnbegrenzte Zahnlücke, 1 fehlender Zahn, festgelegt. Die Regelversorgung entspricht im Wesentlichen - bis auf die Suprakonstruktionen bei Implantaten - den Vertragsleistungen bis Ende 2004. Allerdings gibt es auch einige Verschlechterungen gegenüber der früheren Regelung. So kann es vorkommen, dass die Entfernung eines einzigen Zahnes die Regelversorgung in beiden Kiefern von festsitzenden Zahnersatz - also Brücken - in die Befundklasse des herausnehmbaren Zahnersatzes katapultiert. Schuld an dieser Situation ist die Richtlinie A3, die festlegt: "Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese, Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert (= angezeigt) bei der Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet."

Ein Beispiel: Muss bei Ihnen der erste große Backenzahn im Oberkierfer überkront werden, so ist die Regelversorgung hierfür die unverblendete Metallkrone, da der Zahn außerhalb der Verblendgrenze der Regelversorgung für Kassenpatienten liegt.

Verblendgrenze für Oberkieferzähne. (Grafik erstellt mit is-dental).   Verblendgrenze für Unterkieferzähne. (Grafik erstellt mit is-dental).  Verblendgrenze für Ober- und Unterkieferzähne. (Grafik erstellt mit is-dental).

Die Verblendgrenze für Regelversorgungen reicht im Oberkiefer bis zum zweiten kleinen Backenzahn (Zähne 15-25). Die Kauflächen sind nicht verblendet.

Die Verblendgrenze für Regelversorgungen reicht im Unterkiefer bis zum ersten kleinen Backenzahn (Zähne 34-44). Die Kauflächen sind nicht verblendet.
Mundansicht der innerhalb der Verblendgrenzen verblendeten Kronen.
(Grafik erstellt mit is-dental)

Auch wenn Sie anstelle der kostengünstigeren Nichtedelmetall-Legierung eine hochgoldhaltige Legierung zur Herstellung der Krone wählen, bleibt es bei einer Regelversorgung. Allerdings verteuert sich die Krone um die höheren Goldkosten.

Krone aus einer Nichtedelmetall-Legierung (NEM-Legierung) als Regelversorgung. (Grafik erstellt mit is-dental).  Krone aus einer hochgoldhaltigen Legierung als Regelversorgung. (Grafik erstellt mit is-dental). 

Krone 26 aus einer Nichtedelmetall-Legierung
(NEM-Legierung) als Regelversorgung.



Krone aus einer hochgoldhaltigen Legierung
als  Regelversorgung. Die Wahl einer anderen
Legierung hat keinen Einfluss auf die Regel-
versorgung.
(Grafik erstellt mit is-dental)



Gleichartige Versorgung

Natürlich haben Sie auch die Möglichkeit, statt der Regelversorgung eine aufwändigere bzw. andere Versorgung zu wählen. Der Festzuschuss geht Ihnen nicht verloren. Bei aufwändigeren oder anderen Versorgungen unterscheidet der Zahnarzt zwischen gleichartiger und andersartiger Versorgung.
Von einer "gleichartigen Versorgung" wird dann gesprochen, wenn diese Versorgung die Regelleistung beinhaltet und darüber hinaus noch zusätzliche Leistungen hinzukommen.
 
Ein Beispiel: Muss bei Ihnen der erste große Backenzahn oben rechts überkront werden, so ist die Regelversorgung eine Metallkrone. Wünschen Sie aus ästhetischen Gründen eine weiße Keramikverblendung, bei der auf ein dünnes Metallgerüst zahnfarbe Keramik aufgetragen wird, oder eine Vollkeramikkrone, so ist dies eine Zusatzleistung. Sie erhalten von Ihrer Krankenkasse den Festzuschuss für die Metallkrone. Die anfallenden Mehrkosten für die Verblendung werden Ihnen vom Zahnarzt in Rechnung gestellt. Die Mehrkosten berechnen sich allerdings nach der teureren privaten Gebührenordnung für Zahnärzte, der GOZ. Die zusätzlich anfallenden zahntechnische Leistungen werden ebenfall nicht nach dem Bundeseinheitlichen Verzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL) sondern nach der bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) für Privatversicherte abgerechnet.

 Teilverblendete Krone als gleichartige Versorgung. (Grafik erstellt mit is-dental).  Vollverblendete Krone als gleichartige Versorgung. (Grafik erstellt mit is-dental).
Teilverblendete Krone 26 als gleichartige
Versorgung.

 
Vollverblendete Krone 26 als gleichartige Versorgung.
(Grafik erstellt mit is-dental)

 

Unterm Strich ergeben sich für den Patienten gegenüber der Regelversorgung höhere Kosten. Kostet eine Goldkrone für einen Backenzahn rund 380 €, so sind für eine vollverblendete Krone bereits über 580 € fällig. Nach Abzug des Festkostenzuschusses von 117 Euro verbleibt bei der Goldkrone ein Eigenanteil von 263 €. Bei der vollverblendeten Ausführung müssen Sie bereits 463 € selbst bezahlen.


Andersartige Versorgung

Noch teurer wird’s bei der „andersartigen Versorgung“. Von einer "andersartigen Versorgung" wird dann gesprochen, wenn die Regelversorgung, die für den vorliegenden Befund vorgesehen ist, nicht vorgenommen wird, sondern der Patient eine komplett andere Versorgung wählt.
Ein Beispiel: Bei Ihnen muss ein fehlender Backenzahn ersetzt werden. Sie entscheiden sich anstelle einer Brücke (= Regelversorgung) für ein Implantat (= andersartiger Zahnersatz). Diesen andersartigen Zahnersatz rechnet der Zahnarzt vollständig nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Die zahntechnische Leistungen berechnen sich nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB). Auf Antrag überweist Ihnen Ihre Kasse lediglich den Festzuschuss.

 Regelversorgung: Brücke zum Ersatz des Zahnes 26. (Grafik erstellt mit is-dental).  Andersartige Versorgung: Implantat mit Verblendkrone. (Grafik erstellt mit is-dental).
Regelversorgung: Brücke zum Ersatz des
fehlenden Backenzahnes 26.
 
Andersartige Versorgung: Implantat mit Verblend-
krone. (Grafik erstellt mit is-dental)
 
 

Sonderregelung für Härtefälle


Versicherte werden beim Zahnersatz von den Eigenanteilen weitgehend befreit, wenn sie unzumutbar belastet werden. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn ihre monatlichen Bruttoeinnahmen die Grenze von 980 Euro nicht übersteigen. Die Einnahmengrenze erhöht sich, wenn im gemeinsamen Haushalt Ehepartner oder Kinder zu berücksichtigen sind. Für Versicherte mit einem Angehörigen gelten 1347,50 Euro und für jeden weiteren Angehörigen kommen 245 Euro hinzu (Stand 01.01.2007). Patienten, die der Härtefallregelung unterliegen, erhalten von ihrer Krankenkasse den doppelten Festzuschuss zur Regelversorgung.

Aber auch wenn das Einkommen oberhalb des Härtefallbetrages liegt, kann im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen höheren Festzuschuss bestehen. Dieser Anspruch hängt von der Einkommenshöhe ab. Dabei gilt die Regel: Jeder Versicherte muss maximal nur bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten um den sein Einkommen vom geringen Einkommen abweicht.


Eigenbeteiligung bei Zahnersatz für eine allein stehende Person - Die gleitende Härtefallregelung

Einkommen  Berechnung  max. Eigenbeteiligung
980 Euro    Befreit, keine Eigenbeteiligung 
1100 Euro

 
Differenz zu 980 Euro             
= 120 Euro
→120 Euro x 3 
= 360 Euro

 
(Quelle: Bundesministerium für Gesundheit 2006)

Aber auch bei der Sonderregelung gilt: Wird ein über die Regelversorgung hinausgehender gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz gewählt, zahlt die Krankenkasse nur den doppelten Festzuschuss. Die übrigen Kosten muss der Versicherte selbst tragen.

        Internetlinks zum Thema

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Dieser Beitrag wurde von den im Impressum unter "Redaktion" genannten Zahnärzten und zahnmedizinischen Fachkräften erstellt und vom Schlussredaktionsteam didaktisch überarbeitet.
Datum der Erstellung: 05.04.2007, letzten Änderung: 05.04.2007, letzte Überprüfung: 05.04.2007. 



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