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Brücken


Brücken sind nützlich – aber nicht immer nötig

Trotz guter Vorsorge: Noch immer gehen Zähne aus den unterschiedlichsten Ursachen verloren. Karies, missglückte Zahnwurzelbehandlungen oder Nichtanlagen von Zähnen können Gründe hierfür sein. Zwar besteht in vielen Fällen die Möglichkeit, die Lücke durch ein oder mehrere Implantate oder gar durch eine kieferorthopädische Behandlung zu schließen, doch bereits die hohe finanzielle Belastung bei Implantaten oder der bei kieferorthopädischen Behandlungen nötige Zeitaufwand von bis zu zwei Jahren lassen diese Behandlungen nicht zu Standardmethoden werden (Strub et al. 1999, Koeck/Wagner 1996). So wird auch heute noch in den meisten Fällen eine Brücke zum Lückenschluss eingesetzt. Mit einer Überlebenserwartung von fast 90% der Brücken nach 14 Jahren hat sich der Brückenersatz als langlebig bewährt (Karlsson 1989). Andere Studien bestätigen diese Überlebensrate: Nach fünf Jahren 96 %, nach zehn Jahren 87 % und nach 15 Jahren 85 % (Kerschbaum 2004, Walton 2002).

Während schon aus ästhetischen Gründen der Ersatz eines fehlenden Schneide- oder Eckzahnes immer nötig ist, muss ein fehlender Seitenzahn nicht in jedem Fall ersetzt werden. Zwar ist es theoretisch richtig, dass durch einen fehlenden Zahn die Nachbarzähne in die Lücke hineinkippen können oder sich der gegenüberliegende Zahn in die Lücke hinein verlängert.

Im oberen Bild ist eine geschlossene Zahnreihe dargestellt.Durch das Fehlen der beiden kleinen Backenzähne (Prämolaren) können die der Lücke angrenzenden Zähne in die Lücke hineinkippen (1). Außerdem können nicht mehr abgestützte Gegenkieferzähne in die Lücke hineinwachsen (2). Durch eine Brücke wird die Zahnreihe wieder geschlossen und der ursprüngliche Zustand wieder hergestellt.  

Teile einer dreigliedrigen Brücke: 1 = Brückenpfeiler, 2 = Brückenzwischenglied, 3 = Brückenanker.      

Im oberen Bild ist eine geschlossene Zahnreihe
dargestellt.Durch das Fehlen der beiden kleinen
Backenzähne (Prämolaren) können die der Lücke
angrenzenden Zähne in die Lücke hineinkippen (1).
Außerdem können nicht mehr abgestützte Gegen-
kieferzähne in die Lücke hineinwachsen (2).
Durch eine Brücke wird die Zahnreihe wieder
geschlossen und der ursprüngliche Zustand
wieder hergestellt.
    Teile einer dreigliedrigen Brücke:
1 = Brückenpfeiler
2 = Brückenzwischenglied
3 = Brückenanker




 

Aber wie so oft im Leben: Die Theorie lässt sich in unzähligen Fällen nicht praktisch belegen. Stellungsänderungen von einzelnen Zähnen kommen vor, in großem Ausmaß sind sie jedoch selten (Walter/Böning 2004). Hinzu kommt, das viele Patienten den Verlust eines einzelnen Seitenzahns auch ohne Zahnersatz als nicht störend empfinden (Marxkors/Mohr 1985, Love/Adams 1971, Battistuzzi et al. 1991, Shugars et al. 2000, Walter/Böning 2004, Kiliaridis et al. 2000). Eine Einstellung, die einer Studie zufolge viele Zahnärzte teilen, wenn bei ihnen selbst ein Backenzahn fehlt. Denn nur die Hälfte der Zahnärzte würde sich selbst einen fehlenden Backenzahn durch eine Brücke oder ein Implantat ersetzen lassen (Rosenstiel/Land/Rashid 2004). Verständlich, denn Zahnärzte wissen, dass schon das notwendige Beschleifen der Zähne zur Befestigung der Brücke Risiken für den Zahnnerv mit sich bringt. Auch die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Zahn- und KIeferheilkunde stellt fest: "Das Belassen von unbehandelten Lücken im Seitenzahnbereich unter regelmäßiger zahnärztlicher Kontrolle (...) kann eine Option sein." (DGZMK 2012).

Die Schädigung des Zahnnervs (Pulpa) hat vor allem durch die Einführung der Turbinen im Jahre 1957 und später durch die Anwendung von mit Mikromotoren angetriebenen, schnell laufenden Winkelstücken an Bedeutung gewonnen. Die üblichen Drehzahlen der Zahnarztbohrer liegen zwischen 180.000 und 240.000 Umdrehungen pro Minute. Bedenkt man, dass hierbei Temperaturen auf der Zahnoberfläche zwischen 400°C bis 600°C erreicht werden (Eichner 1966/1982, Harndt 1984, Hofmann 1961, Langeland 1965, Zach 1965), so ist leicht verständlich, dass der Zahnnerv beim Beschleifen des Zahns mittels diamantierten Bohrern in Schnelllaufwinkelstücken oder Turbinen schon durch zu wenig Kühlung, eine falsche Absaugung, falsche Instrumente oder zu hohen Anpressdruck des Bohrers geschädigt werden kann (Kerschbaum/Leempoel 1989, Lockard 2002). Aber selbst bei korrektem Arbeiten, also bei korrekter Kühlung, korrekter Absaugung und korrektem Anpressdruck: Mit dem Abtrag der Zahnhartsubstanz Dentin verursacht der Behandler immer eine Wunde (Ketterl 1961, Schroeder 1992), die im äußersten Fall zum Absterben des Zahnes, genauer gesagt der Pulpa, führen kann.


Sorgfältige Planung ist wichtig

Festsitzende Brücken sind als Zahnersatz geeignet und lange funktionsfähig, wenn die Lücke von ausreichend stabilen und gesunden Zähnen (gesunder Zahnhalteapparat, abgeschlossene Zahnwurzelbehandlung etc.) umgeben ist. Diese werden beschliffen und dienen als Brückenpfeiler zur Befestigung der Brücke. Sollte kein eigener Zahn als Brückenpfeiler zur Verfügung stehen, kann - sofern ein ausreichendes Knochenangebot vorhanden ist - auch ein Implantat als Pfeiler verwendet werden.
 
Der Verlauf der Brücke zwischen den Brückenpfeilern sollte möglichst gradlinig sein. Sonst  kann es zu Fehlbelastungen der Pfeiler und so zu einer Lockerung dieser Zähne kommen. Auch ein zu großer Abstand zwischen den einzelnen Brückenpfeilern (Spannweite) kann zu einer Überbelastung der Pfeilerzähne führen. Ob eine Zahnlücke zu groß ist, um mit einer Brücke versorgt zu werden, wird im Einzelfall anhand der Anzahl der zur Verfügung stehenden Pfeilerzähne und deren Belastbarkeit entschieden. Eine regelmäßige und gründliche Mundpflege ist ebenfalls Voraussetzung für das Einsetzen einer Brücke. Andernfalls ist ein herausnehmbarer Zahnersatz, also eine Teilprothese, eine gute Alternative.

Die Verankerung der Brücke an den beschliffenen Zähnen kann mit Vollgusskronen, Kunststoff- bzw. Keramikverblendkronen, Keramikkronen oder Teilkronen geschehen. Der sogenannte Brückenkörper, der die Lücke schließt, besteht aus dem zu ersetzenden Zahn, der Zwischenglied genannt wird. Jeden einzelnen ersetzten Zahn bezeichnet man als Brückenglied.

       Gründe für eine Brücke         Gründe gegen eine Brücke
  • Zahnlücke(n)
  • Ästhetische Verbesserung
  • Wiederherstellung der Kaufunktion
  • Wiederherstellung der ungestörten Phonetik

        Bei Marylandbrücke:

  • Zahnverlust oder Nichtanlage eines Zahnes bei kariesfreien oder nahezu kariesfreien Nachbarzähnen

  • ungenügende Mundhygiene
  • jugendliche Zähne mit weiter Pulpahöhle
  • nicht abgeschlossene Vorbehandlungen (z.B. Parodontalbehandlung)


       Bei Marylandbrücke:

  • im jugendlichen Gebiss bei noch nicht abgeschlossenem Durchbruch der Zähne
  • kurze Zahnkrone bei Parafunktionen (Knirschen, Pressen)


Ein festes Fundament sichert den Halt

     Wertigkeit von Zähnen als Hauptpfeiler einer festsitzenden Brücke. Das abgebildete Schema gilt für nicht gekippte, parodontal gesunde und kariesfreie Zähne. Bei der Planung sind patientenbezogenen Gegebenheiten zu berücksichtigen.
  Wertigkeit von Zähnen als Hauptpfeiler einer
festsitzenden Brücke. Das abgebildete Schema
gilt für nicht gekippte, parodontal gesunde und
kariesfreie Zähne. Bei der Planung sind patienten-
bezogenen Gegebenheiten zu berücksichtigen.
Brücken müssen durch den Zahnarzt sehr sorgfältig geplant werden, vor allem sind statische Fragen zu beachten. Denn schließlich soll die Brücke möglichst lange im Mund verbleiben. Wie bereits erwähnt, ist nicht nur die Anzahl und Verteilung der Pfeilerzähne wichtig. Entscheidend ist auch die „Wertigkeit“ der Pfeilerzähne, die von der Wurzelform und der Wurzellänge abhängt. Demzufolge sind die unteren Schneidezähne mit einer kleinen Wurzel am geringsten und die oberen großen Backenzähne mit ihren drei Wurzeln am stärksten belastbar.

Eine bedeutende Rolle spielen die oberen und unteren Eckzähne, die ebenfalls stark belastbar sind. Durch ihre Stellung am Übergang vom Front- in den Seitenzahnbereich sind die Eckzähne äußerst wichtige Pfeiler, die unter allen Umständen erhalten werden sollten. Ein natürlicher Zahn kann etwa das Anderthalb- bis Zweifache der sonst üblichen, auf ihn wirkenden Kräfte aufnehmen, ohne dabei Schaden zu erleiden. Nur durch diese Toleranzbreite sind Brücken überhaupt möglich. Als Faustregel für die Belastung der Pfeilerzähne gilt: Die Anzahl der Pfeilerzähne sollte der Anzahl der fehlenden Zähne entsprechen. Ausnahme: Wird lediglich ein fehlender Zahn ersetzt, sollten dennoch zwei Pfeilerzähne zur Befestigung der Brücke vorhanden sein. Dies gilt allerdings nur für gesunde, fest im Knochen verankerte und nicht gekippte Zähne.

Daher ist vor einer geplanten Brückenversorgung eine genaue Untersuchung der Pfeilerzähne notwendig. Neben der üblichen Kontrolle auf Karies kommt der Diagnostik des Zahnhalteapparates eine entscheidende Bedeutung zu. Denn nur ein gesunder Zahnhalteapparat, bei dem der Zahn noch fest im Knochen verankert ist, stellt sicher, dass der Zahn die Mehrbelastung durch die Brücke toleriert. Der Zahnarzt teilt die Zahnlockerung in vier Graden ein:

0 = Zahn nicht gelockert
I = Lockerung fühlbar
II = Lockerung fühlbar und sichtbar
III = Zahn auf Lippen- und Zungendruck beweglich.

Mit einer sogenannten „Vitalitätsprüfung“ wird bei den Pfeilerzähnen die Reaktion des Zahnnervs auf einen Reiz, beispielsweise einem Kältereiz, geprüft. Damit der Zahnarzt auch die Zahnwurzeln und den umgebenden Knochen beurteilen kann, fertigt er noch eine Röntgenaufnahme an.

Brückenplanung unter Berücksichtigung  der Pfeilerwertigkeit und der zu ersetzenden Zähne.     Brückenplanung unter Berücksichtigung  der Pfeilerwertigkeit und der zu ersetzenden Zähne.     Brückenplanung unter Berücksichtigung  der Pfeilerwertigkeit und der zu ersetzenden Zähne. 
Dreigliedrige, einspannige Endpfeilerbrücke
(17 + 15 Brückenpfeiler, 16 ersetzter Zahn).
Verhältnis Brückenpfeiler zu ersetzten Zähnen =
2:1. Die Wertigkeit des 2. Backenzahnes ist sehr
gut, die des 2. kleinen Backenzahnes gut. Die
Konstruktion ist als einwandfrei zu bewerten.
  Viergliedrige, einspannige Endpfeilerbrücke
(17 + 14 Brückenpfeiler, 16 + 15 ersetzte Zähne).
Verhältnis Brückenpfeiler zu ersetzten Zähnen =
2:2 (1:1). Die Wertigkeit des 2. Backenzahnes ist
sehr gut, die des 1. Kleinen Backenzahnes gut.
Die Konstruktion der Brücke ist als gut zu bewerten.
  Sechsgliedrige, zweispannige Endpfeilerbrücke
(16, 13, 11 Brückenpfeiler, 15, 14, 12 ersetzte
Zähne). Verhältnis Brückenpfeiler zu ersetzten
Zähnen = 3:3 (1:1). Die Wertigkeit der Brückenpfeiler
liegt höher als die der zu ersetzenden Zähne. Die
Brückenkonstruktion ist gut.
         
Brückenplanung unter Berücksichtigung  der Pfeilerwertigkeit und der zu ersetzenden Zähne.    Brückenplanung unter Berücksichtigung  der Pfeilerwertigkeit und der zu ersetzenden Zähne.    Brückenplanung unter Berücksichtigung  der Pfeilerwertigkeit und der zu ersetzenden Zähne. 

Dreigliedrige, einspannige Endpfeilerbrücke
(12 + 21 Brückenpfeiler, 11 ersetzter Zahn).
Verhältnis Brückenpfeiler zu ersetzten Zähnen =
2:1. Die Werigkeit der Brückenpfeiler ist höher als
die des zu ersetzenden Zahnes. Die Konstruktion
ist als einwandfrei zu bewerten.

 

 

Sechsgliedrige, einspannige Endpfeilerbrücke
(13 + 23 Brückenpfeiler, 12, 11, 21, 22 ersetzte
Zähne). Verhältnis Brückenpfeiler zu ersetzten
Zähnen = 2:4 (1:2). Die Faustregel wird über-
schritten. Die gute Wertigkeit der Brückenpfeiler
genügt nicht, da es es wegen der Bogenform der
Brücke zu einer Überbeanspruchung kommt. Die
Konstruktion ist ungünstig.

 

Achtgliedrige, einspannige Endpfeilerbrücke
(14, 13, 23, 24 Brückenpfeiler, 12, 11, 21 22
ersetzte Zähne). Verhältnis Brückenpfeiler zu
ersetzten Zähnen = 4:4 (1:1). Die Wertigkeit der
Brückenpfeiler ist höher als die der zu ersetzenden
Zähne. Die Konstruktion ist als gut zu bewerten.

Schwarz = Brückenpfeiler
Grau = zu ersetzende Zähne

                                                                              
                                                                              Brückenplanung unter Berücksichtigung  der Pfeilerwertigkeit und der zu ersetzenden Zähne (nach Prskawetz 1988).



Vorbehandlungen müssen abgeschlossen sein

Hat ein Zahn größere Schäden, z. B. durch Karies, muss zunächst eine Vorbehandlung durchgeführt werden. Dadurch kann unter Umständen eine Wartezeit von bis zu einem halben Jahr bis zur Eingliederung der Brücke nötig sein. Denn, ist die Brücke bereits fest auf den Zähnen verklebt, sind Behandlungsmaßnahmen, beispielsweise eine Wurzelbehandlung, erschwert und oft nicht ohne Beschädigung der neuen Brücke möglich.


Auch gesunde Zahnsubstanz muss geopfert werden

Um den starren Brückenkörper auf die Pfeilerzähne schieben zu können, müssen diese konisch beschliffen werden. Oft stärker, als es für eine Einzelkrone nötig wäre. Vor allem bei nur gering kariösen oder gar kariesfreien Zähnen geht hierbei sehr viel gesunde Hartsubstanz - bis zu 60% - verloren. Daher stellt eine Brücke immer dann eine gute Wahl dar, wenn die Zähne, an denen die Brücke befestigt wird, stark beschädigt sind oder schon größere Füllungen haben. Denn dann werden durch die Brücke diese Schäden gleich mit beseitigt. Sind die Nachbarzähne noch gesund, ist in vielen Fällen ein Implantat oder eine Klebebrücke (Adhäsivbrücke, Marylandbrücke) die bessere Alternative, da dann die der Lücke angrenzenden Zähne nicht oder nur ganz gering beschliffen werden müssen (DGZPW 2008).


Endpfeilerbrücken und Freiendbrücken: für jeden Befund die richtige Brücke

Je nach der Verteilung der Pfeilerzähne oder der Form des Brückenkörpers unterscheidet der Zahnarzt verschiedene Brückenarten. Die Endpfeilerbrücke, bei der sowohl am Anfang als auch am Ende der Brücke ein Pfeilerzahn steht, ist die häufigste Brückenkonstruktion. Wird die Zahnlücke nicht von eigenen Zähnen begrenzt, kann unter bestimmten Voraussetzungen eine Freiendbrücke, der Zahnarzt spricht von einer „Extensionsbrücke“, verwendet werden. Um genügend Stabilität zu haben, benötigt diese Brückenkonstruktion mindestens zwei benachbarte Brückenanker (Reiber 1999). Allerdings kann durch diese Brücke kann maximal ein fehlender Zahn ersetzt werden, da durch weitere Zähne der Hebelarm zu lang und die dadurch entstehenden Kräfte auf die Pfeilerzähne zu groß werden. Knochenabbau und Zahnlockerung, letztlich der Verlust der Pfeilerzähne wäre die Folge. Daher ist auch die Größe des Freiendglieds auf die Breite eines kleinen Backenzahnes (Prämolaren), also ca. 7 mm, beschränkt. Prinzipiell sind Freiendbrücken im Vergleich zu Endpfeilerbrücken mit Vorsicht zu betrachten (Kerschbaum et al. 1991, Leempoel et al. 1995, Pjetursson et al. 2004). Denn häufig löst sich bereits nach wenigen Jahren die Brücke von den Pfeilerzähnen oder es kommt zu einem Knochenabbau an den Pfeilerzähnen. Selbst Brüche der Pfeilerzähne werden gelegentlich beobachtet, wobei das Risiko, dass ein Pfeilerzahn bricht (Pfeilerzahnfraktur) bei Einbeziehung wurzelkanalbehandelter Zähne nochmals erheblich steigt (Cheung et al. 1990, Walton 2002). Daher sollten wurzelbehandelte Zähne nicht als Brückenpfeiler für Freiendsbrücken verwendet werden.
 

Endpfeilerbrücken, bei denen das Brückenzwischenglied zwischen den Pfeilerzähnen liegt, sind statisch günstig.   Durch die Belastung des frei hängen-den Brückengliedes wird der Brückenpfeiler auf Kippung und Drehung beansprucht. Da dies ein einzelner Pfeilerzahn nicht toleriert, sollten Freiendbrücken mit nur einem Pfeilerzahn nicht angefertigt werden   Freiendbrücke mit einem angehängten Brückenglied.   Freiendbrücke mit zwei angehängten Brückengliedern. Aufgrund des zweiten angehängten Brückengliedes kommt es zu großen Hebelkräften, die auf Dauer die Pfeilerzähne schädigen.
Endpfeilerbrücken, bei denen das
Brückenzwischenglied zwischen
den Pfeilerzähnen liegt, sind statisch
günstig.





  Durch die Belas-
tung des frei
hängenden Brük-
kengliedes wird
der Brücken-
pfeiler auf Kip-
pung und
Drehung bean-
sprucht.
  Freiendbrücke mit einem an-
gehängten Brückenglied.







  Freiendbrücke mit zwei ange-
hängten Brückengliedern. Auf-
grund des zweiten angehäng-
ten Brückengliedes kommt es
zu großen Hebelkräften, die
auf Dauer die Pfeilerzähne
schädigen.



Meist werden Freienbrücken zum Ersatz des oberen seitlichen Schneidezahnes, des ersten oder zweiten kleinen Backenzahnes (Prämolar) verwendet. Der Ersatz des ersten großen Backenzahnes (Molar) ist aufgrund der auf ihn einwirkenden Kipp- und Drehkräfte oft nicht möglich (Reiber 1999). Bei kariesfreien Pfeilerzähnen jugendlicher Patienten ist der Einsatz von implantatgetragenem Zahnersatz günstiger. Soll kein Implantat verwendet werden, kommt eventuell eine Adhäsivbrücke (auch Maryland- oder Klebebrücke genannt) in Betracht. Aufgrund ihrer Konstruktion wird bei ihr die Zahnhartsubstanz stärker geschont als bei einer herkömmlichen Brücke.


Einspannige und mehrspannige Brücke

Wird von einer Brücke nur eine Lücke geschlossen, so spricht man, unabhängig von der Zahl der zu ersetzenden Zähne, von einer einspannigen Brücke. Hat eine Brücke aber mehrere Brückenkörper, werden also durch sie mehrere Zahnlücken geschlossen, so spricht man von einer mehrspannigen Brücke. Auch hierbei wird die Zahl der zu ersetzten Zähne nicht berücksichtigt. Daher werden im sichtbaren Bereich, also auch im Oberkiefer-Seitenzahnbereich, aus ästhetischen Gründen sogenannte „Basisbrücken“ (Tangentialbrücken) verwendet. Um den Eindruck natürlicher Zähne zu erreichen, werden bei dieser Brückenart die Zwischenglieder zahnförmig gestaltet und mit Keramik oder  Kunststoff verblendet. Während die Keramikverblendung auch die Kauffläche bedecken kann, ist dies bei einer Kunststoffverblendung nicht möglich, da der Kunststoff nicht ausreichend abriebfest ist.

Das Brückenzwischenglied soll aus Reinigungsgründen nicht sattelförmig sondern punktförmig auf dem Kiefer sitzen. Sonst wären ständige Schleimhautreizungen die Folge. Außerdem muss darauf geachtet werden, dass die an die Brückenanker angrenzende Interdentalpapille ausreichenden Platz hat und nicht gequetscht wird (Lehmann et al. 2008). Der Brückenkörper ähnelt deshalb im Querschnitt mehr einem Dreieck, das nur mit seiner abgerundeten Spitze den Kieferkamm berührt, während der freie Raum dahinter für die Zahnbürste zugänglich ist.

Schwebebrücken sind leicht zu reinigen.  

Aus ästhetischen Gründen werden im sichtbaren Bereich Basisbrücken verwendet.     

  Der Brückenkörper einer Basisbrücke ähnelt im Querschnitt einem Dreieck. a = Frontzahn, b = Seitenzahn. 
Schwebebrücken sind leicht zu reinigen.


  Aus ästhetischen Gründen werden im sichtbaren
Bereich Basisbrücken verwendet.

  Der Brückenkörper einer Basisbrücke ähnelt im
Querschnitt einem Dreieck. a = Frontzahn, b =
Seitenzahn.


Keinesfalls darf das Zwischenglied ständigen Druck auf das Zahnfleisch ausüben. Chronische Entzündungen, Geschwüre und Schmerzen wären die Folge (Izikowitz 1976, Freesmeyer/Gorus 1981). Zur Reinigung unter dem Brückenglied eignen sich Spezial-Zahnseide (Superfloss), Einbüschelbürsten und Munddusche.

Ausgangssituation mit fehlenden Prämolaren. Aus ästhetischen Gründen soll eine verblendete Basisbrücke eingesetzt werden. Foto: dentimages.  

Zur Verankerung der Brücke müssen die der Lücke an-grenzenden Zähne beschliffen werden. Foto: dentimages.     

  Endsituation mit eingesetzter Brücke. Foto: dentimages. 
Ausgangssituation mit fehlenden Prämolaren
(Zahn 14). Aus ästhetischen Gründen soll eine
verblendete Basisbrücke eingesetzt werden.
  Zur Verankerung der Brücke müssen die der
Lücke angrenzenden Zähne beschliffen werden.

  Endsituation mit eingesetzter Brücke.
Fotos: Dentimages.


Teilkronen als Brückenanker

Im Gegensatz zu Vollkronen als Brückenanker bedecken Teilkronen nicht den ganzen Zahn. Denn nicht immer ist der Zahn so stark beschädigt, dass eine Vollkrone als Brückenanker nötig ist. Vor allem, wenn der zur Backe gehende Teil des Zahnes nicht zerstört ist, muss dieser gesunde Teil nicht vom Zahnarzt beschliffen werden. Die Kauflächen der Pfeilerzähne sind bei Teilkronen aber immer vollständig bedeckt. Der Rand der Teilkronen endet meistens oberhalb des Zahnfleischrandes (supragingival). In bestimmten Fällen wird der Halt (Retention) der Teilkronen auf dem Zahnstumpf durch kleine gegossene Retentionsstifte, sogenannte Pinledges, verbessert.

Teilkronen als Brückenanker, die vollständig aus Metall bestehen, gehören bei gesetzlich Versicherten zu den Leistungen der Krankenkasse. Nicht zu den Kassenleistungen gehören weiß verblendete Teilkronen oder Teilkronen aus Keramik. Die Berechnung solcher Brücken erfolgt daher privat auf der Basis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Präparation für einen Teilkronenbrücke. Hier kann bei weitgehend unzerstörten Seitenzähnen die Lücke substanzschonend geschlossen werden. Foto: dentimages.  

Eingesetzte Teilkronenbrücke in der Aufsicht. Foto: dentimages.

  In der Seitenansicht ist ein kleiner Goldrand sichtbar. Foto: dentimages.
Präparation für einen Teilkronenbrücke. Hier kann
bei weitgehend unzerstörten Seitenzähnen die
Lücke substanzschonend geschlossen werden.
  Eingesetzte Teilkronenbrücke in der Aufsicht.
  In der Seitenansicht ist ein kleiner Goldrand sichtbar.
Fotos: Dentimages.


Inlaybrücke

Auch ein Inlay (Onlay, Overlay) kann die Funktion  eines Brückenankers übernehmen. Inlaybrücken werden ausschließlich zum Ersatz eines fehlenden Zahnes im Seitenzahngebiet verwendet. Während bei kleineren Lücken, zum Ersatz eines fehlenden Zahnes, reine Inlaybrücken möglich sind, kommt das Inlay zur Deckung größerer Lücken nur als zusätzliches Verankerungselement im Gesamtkomplex in Frage. Vorteil der Inlaybrücke: Es muss weniger Zahnhartmaterial weggeschliffen werden, die natürliche Zahnsubstanz wird geschont.

Allerdings gehören Inlaybrücken bei gesetzlich Versicherten nicht zu den Kassenleistungen und werden dementsprechend nicht mit einem Festzuschuss bezuschusst. Die Berechnung solcher Brücken erfolgt daher privat auf der Basis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) im Rahmen einer freien Vereinbarung gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ (Liebold et al. 2007).

Da die Pfeilerzähne mit kleinen Füllungen versorgt sind, soll zum Ersatz des fehlenden Zahnes eine Inlaybrücke aus Keramik angefertigt werden. Foto: dentimages. Zunächst werden die Pfeilerzähne für eine Inlayverankerung der vorgesehenen Brücke beschliffen. Für eine solche Inlayverankerung muss im Vergleich zur Vollkronenverankerung weniger als die Hälfte vom Zahn abgeschliffen werden. Foto: dentimages.   Um eine möglichst hohe Festigkeit zu erzielen, wird die Inlayanker und die Verbinder aus hochfester Gerüstkeramik hergestellt. Foto: dentimages.   Nach der Überschussentfernung werden die Befestigungsfugen mit Glyceringel abgedeckt. Zur Aushärtung des Komposits wird die Brücke von allen Seiten für jeweils 120 Sekunden mit einer Polymerisationslampe bestrahlt. Foto: dentimages.
Da die Pfeilerzähne mit kleinen
Füllungen versorgt sind, soll
zum Ersatz des fehlenden
Zahnes eine Inlaybrücke aus
Keramik angefertigt werden.




  Zunächst werden die Pfeiler-
zähne für eine Inlayveran-
kerung der vorgesehenen
Brücke beschliffen. Für eine
solche Inlayverankerung muss
im Vergleich zur Vollkronen-
verankerung weniger als die
 Hälfte vom Zahn abgeschlif-
fen werden.
  Um eine möglichst hohe Festig-
keit zu erzielen, wird die Inlay-
anker und die Verbinder aus
hochfester Gerüstkeramik her-
gestellt.




  Nach der Überschussentfer-
nung werden die Befestigungs-
fugen mit Glyceringel abge-
deckt. Zur Aushärtung des
Komposits wird die Brücke von
allen Seiten für jeweils 120
Sekunden mit einer Polymeri-
sationslampe bestrahlt.
Fotos: Dentimages.


Marylandbrücke (Klebebrücke, Adhäsivbrücke)

Eine spezielle Brückenkonstruktion ist die an Universität von Maryland (USA) entwickelte Marylandbrücke. Die Marylandbrücke wird mittels kleiner Befestigungsflügel an den der Lücke benachbarten Zähne mit Hilfe einer Säure-Ätztechnik und einem speziellen Kleber befestigt. Aufgrund der besonderen Befestigungsweise muss nur wenig gesunde Zahnhartmaterial entfernt werden. Während bei der herkömlichen Kronen- bzw. Brückenpräparation je nach Präparationsgestaltung zwischen 50 und 70% des Zahnhartmaterials mit dem Bohrer entfernt werden müssen, bewegte sich der Zahnhartsubstanzverlust bei Adhäsivbrücken zwischen 0 und 10% (Peters 1986).

Geeignet sind diese Brücken zur Versorgung kleiner Lücken im Front- und Seitenzahngebiet bei karies- und füllungsfreien Nachbarzähnen. Im Seitenzahnbereich und im Oberkiefer-Frontzahnbereich sollte nicht mehr als ein Zahn, im Unterkiefer-Frontbereich höchstens vier Schneidezähne ersetzt werden. Während im Seitenzahnbereich die Brücke in der Regel auf je einem, die Lücke begrenzenden Pfeilerzahn abgestützt ist und daher zwei Klebeflügel benötigt, können einzelne Frontzähne über einen Klebeflügel verankert werden (DGZMK 2007). Untersuchungen geben Hinweise darauf, dass die einflügelige Klebebrücke der zweiflügeligen Konstruktion überlegen ist (Jacoby 2008). Da bei solchen einflügeligen Brücken keine Verbindung der Pfeilerzähne (Verblockung) erfolgt, können einflügelige Klebebrücken im jungen Alter auch schon vor Abschluss des Kieferwachstums zum Einsatz kommen (Mehl et al. 2007, Kern 2008). Durch den sehr sparsamen Abtrag von Zahnhartsubstanz (ausschließlich im Zahnschmelz!) bietet sich die Klebebrücke besonders bei Kindern und Jugendlichen an. Ist ein kieferorthopädischer Lückenschluss nicht möglich, aber das Kieferwachstum noch nicht abgeschlossen, ist die Klebebrücke eine gute Lösung, um die Wartezeit bis zur Eingliederung einer herkömmlichen Brücke oder eines Implantates zu überbrücken (Böning 2001).

Bei diesem Patienten fehlte ein Schneidezahn. Die Lücke soll mit einer Klebebrücke geschlossen werden. Foto: dentimages.  

Verblendete Klebebrücke mit Metallgerüst. Foto: dentimages.

  Die Brücke ist mit den Metallflügeln an den Frontzähnen befestigt. Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Fotos: dentimages. 
Bei diesem Patienten fehlte ein Schneidezahn.
Die Lücke soll mit einer Klebebrücke geschlos-
sen werden.

  Verblendete Klebebrücke mit Metallgerüst.



  Die Brücke ist mit den Metallflügeln an den
Frontzähnen befestigt. Das Ergebnis kann sich
sehen lassen.
Fotos: Dentimages.

Im Vergleich zu herkömmlichen Brücken sind Adhäsivbrücken weniger zuverlässig. Rund 25% der Brücken mit Metallflügeln haben sich nach fünf Jahren an mindestens einem Pfeiler gelöst (Kern 2005, Ullmann/Böning 2008). Gelöste Brücken können zwar wieder befestigt werden, die Erfolgsaussichten sind dann jedoch geringer als beim Ersteinkleben. Daher ist eine kritische Patientenauswahl unverzichtbar, wenn die Klebebrücke erfolgreich eingesetzt werden soll (Behr/Rosentritt 2000). In jedem Fall ist es wichtig, den Patienten über das Risiko eines Misserfolges und die Gefahren des Verschluckens bzw. des Einatmens (Aspiration) beim Lösen der Brücke aufzuklären.

Bei der Herstellung der Klebebrücke aus Metall können die metallischen Klebeflügel eine leichte Grauverfärbung der Pfeilerzähne bewirken. Um dies zu vermeiden, können Klebebrücken für den Frontzahnbereich auch metallfrei aus Aluminium- oder Zirkonoxid-Keramik angefertigt werden. Etwas überraschend hierbei ist, dass bei einflügeligen Vollkeramikbrücken zum Lückenschluss im Frontzahnbereich die Gefahr für einen Keramikbruch weniger groß ist, als bei einer Klebebrücke mit zwei Flügeln (ZWL 6/2003). In einer Übersichtsarbeit zu Brückenzahnersatz kommt  Peter Rammelsberg, Universitätsprofessor und Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, zum Schluss, dass vollkeramische Klebebrücken noch nicht als Routineversorgung empfohlen werden können (Rammelsberg 2011). Aufgrund fehlender Langzeitstudien sind Adhäsivbrücken mit Gerüsten aus glasfaserverstärkten Kunststoffen nur als langzeitprovisorische Lösung zu empfehlen (Jacoby 2008).

Die Marylandbrücke ist unter bestimmten Voraussetzungen Bestandteil der kassenzahnärztlichen Versorgung (Regelversorgung). Bedingungen zur Übernahme der Kosten durch die gesetzliche Krankenkasse sind:

•   Die Brücke muss im Frontzahnbereich liegen.
•   Sie muss auf einem Metallgerüst gearbeitet sein.
•   Die Lücke darf nicht mehr als einen Zahn betragen.
•   Der Patient darf nicht jünger als 14 und nicht älter als 20 Jahre sein.

Bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, die älter als zwanzig Jahre sind, gelten Adhäsivbrücken mit Metallgerüst zum Ersatz eines fehlenden Frontzahnes als gleichartige Versorgung. Die Krankenkasse bezahlt also den entsprechenden Festzuschuss, der Zahnarzt rechnet die Brücke jedoch als Privatleistung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab.


Verblendung der Brücke (Verblendbrücke)

Zur optischen Verbesserung können bei Brücken aus Metall alle sichtbaren Metallflächen mit zahnfarbenem Kunststoff oder zahnfarbener Keramik verblendet werden. Ist das Metallgerüst komplett ummantelt, in der Regel mit Keramik, dann spricht man von Vollverblendung. Sind jedoch nur die sichtbaren Flächen des Metallkerns mit zahnfarbener Keramik oder Kunststoff verblendet, dann bezeichnet man dies als Teilverblendung.

Für eine Teilverblendung im sichtbaren Bereich, die ein guter Kompromiss zwischen Wirtschaftlichkeit und Ästhetik ist, gewährt die gesetzliche Krankenkasse einen zusätzlichen Zuschuss zur Brücke. Dies gilt allerdings nur für Teilverblendungen im Oberkiefer bis einschließlich des fünften Zahnes, im Unterkiefer bis einschließlich des vierten Zahnes (sogenannte „Verblendgrenze“).

Das Metallgerüst ist fertig zur anschließeden Verblendung mit zahnfarbener Keramik. Foto: dentimages.  

Verblendetes Metallgerüst im Mund. Foto: dentimages.

  Teilverblendung einer Oberkieferbrücke. Lediglich das erste Brückenglied ist auf der der Wange zugewandten Seite verblendet. Fotos: dentimages. 
Das Metallgerüst ist fertig zur anschließeden Verblendung
mit zahnfarbener Keramik.


  Verblendetes Metallgerüst im Mund.



  Teilverblendung einer Oberkieferbrücke. Lediglich das
erste Brückenglied ist auf der der Wange zugewandten
Seite verblendet.
Fotos: Dentimages.

Nichtedelmetall, Gold, Metallkeramik oder Keramik – die Qual der Wahl

     Zur Herstellung von Brücken können verschiedene Werkstoffe verwendet werden. Foto: DeguDent.
  Zur Herstellung von Brücken können verschiedene Werkstoffe
verwendet werden.
Foto: DeguDent.

Im Mund ist eine Brücken hohen Kaukräften ausgesetzt. Daher muss das Material, aus dem die Brücke hergestellt wird, sehr stabil sein. Durch Mischung mehrerer Metalle (Legierung) werden die benötigten Eigenschaften, also Stabilität, Korrosionsfestigkeit, Vergießbarkeit, erreicht. Daher besteht auch Zahngold für Brücken nicht nur aus reinem Gold, sondern enthält je nach Legierung noch andere Metalle wie beispielsweise Silber, Kupfer oder Palladium. Goldlegierungen, Nichtedelmetall-Legierungen (NEM) und Titan sind bewährte Materialien, die aus ästhetischen Gründen auch mit Keramik verblendet werden können. Aus medizinischer Sicht ist im nicht sichtbaren Bereich eine unverblendete Brücke funktionell völlig ausreichend. Dementsprechend gewährt die gesetzliche Krankenversicherung für diesen Bereich keinen Zuschuss für eine Verblendung.

In Verbindung mit Speichel können Brücken aus Metall (Gold, Nichtedelmetall) elektrisch geladene Metallionen freisetzen (korrodieren) und sich selbst dabei negativ aufladen. Befinden sich unterschiedliche Metalle im Mund, so kann ein sehr schwacher elektrischer Strom fließen. Dieser Strom führt zwar zu keiner Erkrankung, kann aber vom Patienten als unangenehm empfunden werden (Wirz et al. 1997). So werden Zungenbrennen, Metallgeschmack und Geschmacksirritationen geschildert (Keel 1975, Wirz/Christ 1982, Wirz et al. 1997).

Freigesetzte Metallionen sind in der Lage, Allergien auszulösen, besonders dann, wenn das Material über längere Zeit in der Mundhöhle verbleibt. Zu beachten ist hierbei auch, dass oft schon Allergien auf bestimmte Metalle, die ständig in Berührung mit der Haut sind, bestehen (z. B. Nickelallergie durch Nickelknöpfe an Jeans). Setzt dann eine Brücke aus Metall diesen allergieauslösenden Stoff frei, so kann es zu einer, meist örtlich begrenzten, Reaktion des Körpers kommen. Hierbei spielen besonders Legierungsbestandteile eine Rolle, die lediglich in sehr geringen Mengen in der Metall-Legierung vorhanden sind.
 
Da Legierungsbestandteile erst ab 2 Prozent vom Hersteller genannt werden müssen, ist es in solchen Fällen schwierig, die körperliche Reaktion in Verbindung mit der bei der Brücke verwendeten Legierung in Zusammenhang zu bringen. Im Allgemeinen weisen Edelmetall-Legierungen eine höhere Korrosionsbeständigkeit auf als edelmetallfreie Legierungen (Metalordental 2006).

Zirkonoxidkeramik - weißes Gold mit kleinen Macken
Während Kronen, Inlays oder Verblendschalen (Veneers) schon seit langer Zeit aus Keramik hergestellt werden ist die Anfertigung von größeren Brücken aus Vollkeramik erst durch den Einsatz von Hochleistungskeramiken wie Zirkoniumdioxid (Zirkoniumoxid, Zirkonoxid) als Gerüstwerkstoff möglich (Kern 2004, Strub et al. 2005, Groten 2007). Bei dieser Keramik, wird das Brückengerüst aus Zirkoniumdioxid in einem Fräs- und Sinterverfahren hergestellt und anschließend mit speziellen Keramikmassen voll verblendet. Im Vergleich zu anderen Keramiken, z. B. Presskeramik, ist Zirkonoxid nicht so lichtdurchlässig. Dafür ist Zirkonoxid, manchmal auch als „weißes Gold“ bezeichnet, äußerst biegefest. Brüche der Zirkonbrücke sind daher die Ausnahme. Mit einer Größenordnung von 3 bis 15% nach 3- bis 5-Jahren sind dagegen Abplatzungen (Chipping) an den Verblendungen nicht ganz so selten (Kern 2004, Mörmann et al. 2007, Sailer et al. 2007, Tinschert 2010, Pospiech 2010, Bauer et al. 2011)). Anlässlich der Gutachtertagung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg stellte Dr. Att, Oberarzt in der prothetischen Abteilung der Freiburger Universitätszahnklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde fest, dass in der prothetischen Abteilung für Brücken im Seitenzahngebiet keine Vollkeramik aus Zirkoniumdioxid verwendet wird, da das Problem der geringeren Verbundfestigkeit zwischen Zirkoniumdioxidgerüst und Verblendkeramik noch nicht gelöst sei (ZBW 3/2010). Kommt es zu "Abplatzungen", dann lassen sich kleinere Defekte glätten und polieren. Bei größeren Abplatzungen ist eventuell eine Reparatur mit Komposit ("Kunststoff") bzw. mit einem Veneer möglich. Im Extremfall muß der Zahnersatz erneuert werden (Pospiech 2010).         

Ein großer Vorteil ist die gute Verträglichkeit von Zirkonoxidkeramik für den Körper (biokompatibel) (Volz 2003, Tinschert et al. 2006, Nießing 2009). Da Keramik keine elektrische Leitfähigkeit für Strom besitzt, sind elektrische Ströme und Wechselwirkungen mit anderen im Mund vorhandenen Materialien (Metalle, Kunststoffe etc.) nicht möglich.
 
Ein weiterer Vorteil: Vollkeramische Brücken aus Zirkon können wie Brücken aus Metall mit herkömmlichen Zement, beispielsweise Phosphatzement, Polycarboxylatzement oder methacrylatfreier Glasionomerzement, auf den Zähnen befestigt werden (Kern 2006, Klink/Groten 2006, Geiselhöringer/Holst 2007), wobei sich vor allem Glasionomerzement besonders bewährt hat (Kern 2008). Der sonst bei anderen Keramiken, z. B. Empress-Versorgungen, nötige Kunststoffkleber (Composit-Befestigungszemente) entfällt. Ein Vorteil für Patienten, die sensibel auf Methacylate reagieren, denn die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden Composit-Befestigungszemente enthalten Methacrylate (z. B. TEGDMA, BISGMA, UDMA).

Vollkeramisches Gerüst aus Zirkonoxidkeramik. Der Sintervorgang. Foto: Degudent.  

Vollkeramisches Gerüst aus Zirkonoxidkeramik. Das Gerüst ist noch nicht verblendet. Foto: Degudent.

  Verblendetes Brückengerüst. Foto: Degudent.
Durch den Sintervorgang bekommt das Zirkon-
oxid seine hohe Festigkeit.
  Vollkeramisches Gerüst aus Zirkonoxidkeramik.
Das Gerüst ist noch nicht verblendet.
  Zum Schluss bekommt die Brücke ihr gewünsch-
tes Aussehen durch die Verblendung.
Fotos: DeguDent.

Wie bei allen Keramiken ist auch bei Zirkonoxid eine äußerst geringe Radioaktivität messbar, die durch Unreinheiten beziehungsweise Anteile von Hafnium und Thorium (so genannte Lanthanoide) verursacht wird. Diese Elemente sind nach erfolgter chemischer Reinigung zwar nur in sehr kleinen Mengen im Pulver vermischt, jedoch gelten beide als spaltbare, also aktive Elemente. Ebenso als Begleitelement enthalten ist das radioaktive Isotop Uran238. Aufwändige und teure Reinigungsprozesse sorgen bei Zirkoniumdioxidkeramik (Y-TZP) für einen geringen Anteil an Uran238 in Höhe von 0,001-0,007 Bq/g. Die maximale Aktivitätskonzentration (U238) ist in der Norm EN ISO 6872 durch einen Grenzwert von maximal 1,0 Bq/g festgehalten. Die radioaktive Belastung ist allerdings so gering, dass sie allgemein als unschädlich eingestuft wird (Schweiger 2004, Muss/Mellinghoff 2006). Auch wenn Hochleistungskeramiken immer öfter an die Stelle von herkömlichen Metall-Legierungen treten, so haben sie doch gegenüber den metallischen Brückenwerkstoffen noch immer eine eingeschränkte Indikation. Brücken aus Metall, verblendet oder unverblendet, sind deshalb keine Auslaufmodelle, sondern werden auch in Zukunft die Basis von bewährten Therapien mit Brücken sein (Zahntechnik-Ausbildung 2005).

Prinzipiell dürfen nur solche Materialien zur Herstellung einer Brücke verwendet werden, die den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) entsprechen. Daher müssen alle Materialien, also auch die Metall-Legierungen, ein Konformitätsbewertungsverfahren durchlaufen, durch das die Übereinstimmung von Untersuchungen der Produkte mit den Richtlinien 93/42/EWG zum Schutze von Patienten und Anwendern festgestellt wird. Das CE-Kennzeichen auf dem Produkt bestätigt, dass die grundlegenden gesetzlichen Anforderungen erfüllt sind. Das Verfahren hat nicht zuletzt das Ziel einer Risikominimierung bei der Anwendung eines Medizinproduktes. Dennoch bleibt trotz aller Untersuchungen bei der Verwendung von Werkstoffen zur Herstellung von Brücken für den Patienten ein Restrisiko, gegen das ihn der behandelnde Zahnarzt nicht absichern kann. Eine individuelle Reaktion gegen ein Material, wenn sie über das "normale" hinausgeht, ist für keine in den Körper einzubringende Substanz vorherzusagen, selbst wenn durch eine gewissenhafte Erhebung der Vorgeschichte zu erwartende Reaktionen ausgeschlossen werden könnten.

Vom Zahntechniker für einen Allergietest hergestellter Prüfkörper  aus Keramik. Foto: dentimages.  

Epikutantest zur Abklärung einer Allergie auf Zahnersatzmaterial. Foto: © Fotolia VII - Fotolia.      

Vom Zahntechniker für einen Allergietest herge-
stellter Prüfkörper  aus Keramik.
Foto: Dentimages.
    Epikutantest zur Abklärung einer Allergie auf Zahn-
ersatzmaterial.
Foto: © Fotolia VII - Fotolia.

Ist eine Allergie (Sensibilisierung) gegen einen Werkstoff nachgewiesen, muss ein ein als verträglich ermittelter Werkstoff gewählt werden, auch wenn dieser teurer ist (Weibler/Zieres 2004). Allerdings erhöht sich hierdurch nicht der Festzuschuss der Krankenkassen. Gesetzlich Versicherte müssen bei einem Zahnersatz zusätzliche Kosten, die wegen einer nachgewiesen Allergie anfallen, grundsätzlich selbst tragen. Dies geht aus der Antwort der Bundesregierung (16/13565) auf eine Kleine Anfrage der Fraktion Die Linke (16/13339) hervor. Lediglich in bestimmten Härtefällen kommen die Krankenkassen in aller Regel für die Mehrkosten auf. Zu beachten sei allerdings, dass die Krankenkassen diese Zusatzkosten "nur insoweit übernehmen, als darin keine Mehrkosten für Edelmetalllegierungen enthalten sind".

Der Nachweis der Allergie sollte durch einen erfahrenen Allergologen in enger Zusammenarbeit mit dem Zahnarzt durchgeführt werden. Der Zahnarzt sollte Informationen über die möglichen allergenen Werkstoffe und deren Zusammensetzung an den Allergologen weitergeben. Für die Prüfung der Sensibilisierung wird meist ein sogenannter Epikutantest - also Pflaster- oder Patchtest - durchgeführt. Testsubstanzen (z. B. Lösungen von Salzen oder Prüfkörper der Legierung) werden auf den Rücken aufgebracht, und über einen Zeitraum von drei Tagen wird täglich geprüft, ob sich Hautveränderungen wie Rötungen, Pusteln etc. zeigen. Die Ablesung über drei Tage hinweg ist wichtig, denn die zeitliche Veränderung gibt Informationen darüber, ob es sich um eine toxische oder um eine allergische Reaktion handelt. Wird nur zu einem Zeitpunkt abgelesen, ist der Test wertlos (DDG/DGAKI 2007). Während bei einer toxischen Reaktion die Intensität der Veränderungen im Laufe der Zeit abnimmt, nimmt sie bei einer Allergie beziehungsweise Sensibilisierung zu. Damit der Stoff in die Haut dringen kann, werden Metalle meist in Form von Salzen geprüft. So wird beispielsweise mit Kobaltchlorid eine Sensibilisierung gegenüber Kobalt geprüft. Ist eine Sensibilisierung gegenüber Kobalt nachgewiesen, dürfen keine kobalthaltigen Legierungen verwendet werden (DZW Zahntechnik 8-9/2009).

Um mögliche allergische Reaktionen zu vermeiden, wünschen Patienten bei umfangreichen Zahnersatz oft bereits im Vorfeld der Behandlung eine Allergietestung, ohne dass klinische Anhaltspunkte für eine Allergie vorliegen (prophetische Testung). Die Deutsche Kontaktallergie-Gruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie lehnt eine prophetische Testung jedoch ab, da eine solche Testung keine Garantie dafür ist, dass nicht kurz darauf eine Sensibilisierung auftritt. Die vom Patienten erhoffte erhöhte Sicherheit ist also nicht möglich. Außerdem vertragen viele Patienten mit einer positiven Hauttestung ohne Beschwerden entsprechende Werkstoffe im Mund. Außerdem kann es durch die Testung selbst zu einer Sensibilisierung kommen. Die Indikation für eine Allergietestung (meist Epikutantest) muss daher sehr sorgfältig gestellt werden. Auch neuere Testverfahren wie der Lymphozytentransformationstest (LTT) sind bislang nicht von den zuständigen Fachgesellschaften anerkannt worden (Schmalz/ Garhammer 2007).


Viele Schritte sind nötig bis zu fertigen Brücke.
Am Anfang steht das Schleifen.

Die Versorgung einer Zahnlücke mit einer Brücke lässt sich nicht an einem Tag erledigen. In der Regel sind zwei, manchmal auch drei Sitzungen nötig. Zunächst müssen die Pfeilerzähne zur Aufnahme der Brücke vorbereitet werden. Da das hierzu nötige Beschleifen der Pfeilerzähne sehr schmerzhaft ist, erfolgt es unter örtlicher Betäubung (Lokalänästhesie). Eine Spraykühlung mit Wasser (50 ml/Minute) verhindert, dass bei lebenden Zähnen der Zahnnerv (Pulpa, Zahnmark) durch die beim Schleifen entstehende Wärme geschädigt wird (DGZMK 1998 u. 2007). Die Bedeutung der korrekten Kühlung wird verständlich, wenn man bedenkt, dass bei nicht vorschriftsmäßigem Vorgehen Temperaturspitzen von 400 bis 600 oC gemessen wurden (Hofmann 1961).

Generell sollte so wenig Zahnhartsubstanz wie möglich geopfert werden, um eine ausreichend dicke Dentinschicht über der Pulpa zu belassen: Je dicker die Dentinschicht, desto geringer die Reaktion der Pulpa. Unter diesem Aspekt sind Präparationsformen zu bevorzugen, die ohne tiefe Schultern oder zirkuläre Stufen auskommen. Dies gilt insbesondere für jugendliche Zähne und für die Schneidezähne des Unterkiefers (DGZMK 2007). Sind an den Pfeilerzähnen noch Amalgamfüllungen vorhanden, so müssen diese gemäß einer Stellungnahme des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vor der Überkronung entfernt werden.

Die Herstellung einer Brücke erfordert eine gute Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt, Patient und Zahntechniker. Foto: proDente e.V.  

Ein passgenauer Abdruck der Zähne ist für eine präzise Arbeit im Labor nötig. Foto: proDente e.V.

  Auftragen der Keramikmasse. Foto: proDente e.V.
Die Herstellung einer Brücke erfordert eine gute
Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt, Patient
und Zahntechniker.
  Ein passgenauer Abdruck der Zähne ist für eine
präzise Arbeit im Labor nötig.
  Auftragen der Keramikmasse.
Fotos: proDente e.V.


Die Farbbestimmung – ein heikles Thema

Ist eine Verblendbrücke oder eine Vollkeramikbrücke vorgesehen, dann muss noch die richtige Zahnfarbe bestimmt werden. Eine gebräuchliche Methode ist die Farbbestimmung mit Hilfe einer Farbschablone (visuelle Farbbestimmung). Klagen von Patienten zeigen, dass die Farbbestimmung häufig zu Problemen zwischen Zahnarzt und Patient führen. Im Durchschnitt sind zwei Drittel aller Farbbestimmungen falsch (Bücking 2002, Scholten 2003). Kein Wunder, denn die von uns wahrgenommene Farbe hängt von vielen Einflußgrößen ab (Tageslicht, Glühlampenlicht, Streuung des Lichtes am natürlichen Zahn etc.). Hinzu kommt, dass jeder eine individuelle Farbwahrnehmung besitzt. Es ist also fast eine künsterische Aufgabe, die perfekte Farbe zu treffe. Diesem hohen Anspruch steht jedoch eine zahnmedizinische Ausbildung gegenüber, die in Bezug auf Farblehre und Farbwahl noch nicht annähernd zufriedenstellend ist (Devigus 2003, Wünnemann 2009). Außerdem muss man sich stets bewußt sein, dass rund 8 Prozent der männlichen und ca. 0,5 Prozent der weiblichen Bevölkerung farbfehlsichtig sind (www.gesundheit.de, Wissinger/Kohl 2005). Dieser statistische Durchschnitt dürfte auch auf die Gruppe der Zahnmediziner zutreffen – mit den entsprechenden Konsequenzen bei der Zahnfarbenauswahl (Barna1981).

Damit die Farbbestimmung mit Hilfe der Farbschablone möglichst exakt ausfällt, müssen Störfaktoren, die das Ergebnis verfälschen könnten, so weit es geht ausgeschaltet werden. Deshalb sind ganz bestimmte Rahmenbedingungen wichtig (DGZMK  2006):

•   Die Beleuchtung im Behandlungsraum sollte tageslichtähnlich sein.
•   Der Raum muss neutral gestaltet sein, denn stark farbige Flächen wie bunte Vorhänge oder Bilder könnten die Farbwahrnehmung beeinflussen.
•   Das Gesicht des Patienten darf nicht stark geschminkt sein. Insbesondere Lippenstift ist tabu.
•   Auch die Kleidung von Patient und Zahnarzt könnte das Ergebnis verfälschen, wenn sie zu intensive Farben hat. Deshalb sind neutrale, etwa graue Farben für beide ideal.
•   Der Behandler muss „farbtüchtig“ sein, um die richtige Entscheidung treffen zu können. Das heißt: Er muss regelmäßig in der Farbbestimmung geschult und trainiert sein.

Wenn das menschliche Farbempfinden verschieden ist, dann liegt es natürlich nahe, nach objektiven Methoden zur Farbbestimmung zu suchen. Tatsächlich gibt es bereits verschiedene digitale Messgeräte, die die gesuchten Farbwerte errechnen. Doch die menschliche Wahrnehmung lässt sich nicht vollständig durch die Technik ersetzen (Kern/Paul 2003). Deshalb verlassen sich die meisten Zahnärzte bei der Farbbestimmung auch heute noch auf den visuellen Vergleich mit den Farbringen - wenigstens zur Kontrolle digital ermittelter Werte.

Farbring zur individuellen Farbbestimmung am Patienten. Foto: ©-Pola&Helena - Fotolia.  

Visuelle Bestimmung der natürlichen Zahnfarbe bei Tageslicht mit dem Farbring. Foto: ©-Christoph-Hähnel - Fotolia.

  Elektronische Bestimmung der natürlichen Zahnfarben. Foto: Vita-Zahnfabrik.
Farbring zur individuellen Farbbestimmung am
Patienten.
Foto: ©-Pola&Helena - Fotolia.
  Visuelle Bestimmung der natürlichen Zahnfarbe
bei Tageslicht mit dem Farbring.
Foto: ©-Christoph-Hähnel - Fotolia.
  Elektronische Bestimmung der natürlichen
Zahnfarben.
Foto: Vita-Zahnfabrik.


Exakte Unterlagen – dann klappt’s auch mit dem Techniker

Die Anfertigung der Brücke erfolgt in einem zahntechnischen Labor. Deshalb muss die Mundsituation sehr exakt dorthin übertragen werden. Das geschieht meist mit einem Präzisionsabformmaterial auf Silikonbasis, das im Mund in wenigen Minuten aushärtet. Das Abformaterial wird in einen konfektionierten Abformlöffel aus Metall gegeben und der Löffel in den Mund über die abzuformenden Zähne gesetzt. Bei größeren Brücken kann ein speziell auf die Kieferverhältnisse abgestimmter individueller Löffel, der zuvor vom Zahntechniker aus Kunststoff angefertigt werden muss, zur Abformung nötig sein.

Soll der Kronenrand unterhalb des Zahnfleischrands liegen, ist es für eine exakte Abformung nötig, das Zahnfleisch vom beschliffenen Zahnstumpf zu verdrängen. Hierzu können zum Beispiel kurze Baumwollfäden, sogenannte Retraktionsfäden, rund um den beschliffenen Zahn in die Furche zwischen Zahn und Zahnfleisch gedrückt werden (Peleska 2009). Die Fäden, die vor der Abformung wieder entfernt werden, verdrängen das Zahnfleisch, so dass sich das Abformaterial dicht um den beschliffenen Zahn legen kann. Je genauer der Abdruck des Zahnes ist, desto besser passt später die Brücke. Nach dem Entfernen aus dem Mund wird der Abdruck mit einem speziellen Hartgips ausgegossen. So kann sich der Zahntechniker ein sehr genaues Bild des Mundes machen.

Für die richtige Höhe der Brücke benötigt der Zahntechniker außerdem noch einen Abdruck des Gegenkiefers und die Bestimmung der Bisslage des Patienten (Bissschlüssel). Hierzu müssen Sie in eine Wachsplatte beißen. In einigen Fällen sind andere, weitaus kompliziertere Bissregistrierungen notwendig. Die Gipsmodelle befestigt der Zahntechniker in einem Kaufunktions-Simulator, dem Artikulator. Die Herstellung der Brücke variiert je nach Brückentyp.

Im Oberkiefer fehlt ein Seitenzahn. Die Lücke soll durch eine Brücke geschlossen werden. Foto: dentimages.  

Die Pfeilerzähne sind fertig beschliffen. Ein Faden wird in die Zahnfleischtaschen der präparierten Pfeilerzähne geschoben. Grafik: dentimages.

  Die beschliffenen Zähne werden abgeformt. Grafik: dentimages.
Im Oberkiefer fehlt ein Seitenzahn. Die Lücke soll
durch eine Brücke geschlossen werden.

  Die Pfeilerzähne sind fertig beschliffen. Ein
Faden wird in die Zahnfleischtaschen der be-
schliffenen Pfeilerzähne geschoben.
  Die beschliffenen Zähne werden abgeformt.
Grafiken: Dentimages.


Der Mühe Lohn – die fertige Brücke

Beim zweiten Termin überprüft der Zahnarzt die Passgenauigkeit des Brückengerüstes (Gerüsteinprobe). Sitzt die Brücke optimal auf den Pfeilerzähnen, kann sie, sofern sie aus Metall ist, provisorisch eingesetzt und für zwei bis acht Tage zur Probe getragen werden. Wenn keine Beschwerden aufgetreten sind, wird die Brücke in einem dritten Termin endgültig auf den Pfeilerzähnen befestigt. Sollten allerdings Beschwerden bestehen, müssen vor dem Befestigen der Brücke die entsprechenden Korrekturen vorgenommen werden. Bei Brücken aus Vollkeramik (mit Ausnahme von Zirkonoxidkeramik) ist ein Probetragen oft nicht möglich, da die Gefahr eines Bruchs besteht. Da grundsätzliche Vorgaben für das temporäre Einsetzen von Zahnersatz in der Literatur nicht beschrieben sind, liegt es im Ermessen des Zahnarztes, ob und wie lange die Brücke zur Probe getragen wird Im Fall einer temporären Befestigung der Brücke ist der Patient aufzuklären (Behr et al. 2009).

Im Dentallabor wird ein Gipsmodell hergestellt, auf dem anschließend die Krone modelliert wird. Grafik: dentimages.  

Bei einem weiteren Termin wird die fertige Brücke genau angepasst und eingegliedert. Grafik: dentimages.

  Die Brücke sollte kein Spannungsgefühl erzeugen und beim Zusammenbeißen nicht stören. Grafik: dentimages.
Im Dentallabor wird ein Gipsmodell hergestellt,
auf dem anschließend die Brücke modelliert wird.

  Bei einem weiteren Termin wird die fertige
Brücke genau angepasst und eingegliedert.

  Die Brücke sollte kein Spannungsgefühl erzeu-
gen und beim Zusammenbeißen nicht stören.
Grafik: Dentimages.


Festzuschuss-System für Zahnersatz (für Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse)

Gesetzlich Versicherte erhalten für Zahnersatz wie Kronen, Brücken oder Prothesen von ihren Krankenkassen so genannte befundbezogene Festzuschüsse. Das heißt: Für einen bestimmten Befund (z.B. ein fehlender Seitenzahn) gibt es immer denselben Festbetrag als Zuschuss von der Krankenkasse.

Der Festzuschuss deckt 50 Prozent der statistischen Durchschnittskosten der Regelversorgung ab, also der Behandlung, die medizinisch beim vorliegenden Befund angemessen und als "Standardtherapie" vorgesehen ist. Wer fünf bzw. zehn Jahre lang regelmäßig beim Zahnarzt war, erhält einen höheren Festzuschuss (Bonussystem). Nach fünf Jahren erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent, nach zehn Jahren liegt er um 30 Prozent höher.

Mehr über die Festzuschüsse, die Befundeinteilungen, die Definitionen: "Regelversorgung", "gleichertiger Zahnersatz", "andersartiger Zahnersatz", aber auch über die Höhe der Festzuschüsse erfahren Sie unter der Rubrik "Festzuschuss-System".


Fachgesellschaften und weitere Adressen im Internet

Im Internet finden Sie weitere Informationen zur Prothetik. Einige Adressen haben wir für Sie zusammengestellt. Aus rechtlichen Gründen weisen wir darauf hin, dass wir keine Verantwortung für die Inhalte der gelinkten Web-Seiten sowie deren Verknüpfungen zu anderen Web-Seiten übernehmen können.

       Fachgesellschaften im Internet / weitere Adressen


Wissenschaftliche Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) gibt zu bestimmten Themen der Zahnheilkunde wissenschaftliche Stellungnahmen heraus. Bevor ein Text als offizielle Stellungnahme der DGZMK veröffentlicht wird, wird er sowohl von Fachvertretern und dem Vorstand der jeweils betroffenen Fachgruppierung als auch vom Vorstand der DGZMK kontrolliert. Nach Veröffentlichung überprüfen die Fachgesellschaften mit Hilfe einer Checkliste im regelmässig die Aktualität der Stellungnahmen.

Zum Betrachten und Ausdrucken der Stellungnahmen benötigen Sie den Adobe Acrobat Reader.

        Wissenschaftliche Stellungnahmen/Patienteninformationen der DGZMK zu diesem Thema

Literatur:
Barna, G. J.; Taylor, J. W.; King, G.E.; Pelleu, G.B. The influrence of selected light intensities on color perception within the color range of natural teeth. Zit. in.: Kopp, M.: Untersuchungen zur Reproduzierbarkeit der Farbbestimmung an natürlichen Zähnen mittels eines instrumentellen Farbbestimmungsgerätes DSG 4. Med. Diss. Gießen (2004): 17. (Volltext).
Battistuzzi, P. G., Käyser, A. F., Keltjens, H. M., Plasmans, P. J.: Teilprothesen: Planung, Therapie, Nachsorge. Dtsch Ärzte-Verlag, Köln (1991).
Bauer, H. G., Domschke, S., Ewertz, M., Kern, M.: Keramik mit Langzeitgedächnis? Praxistipps für die Zirkoniumdioxid-Behandlung. Cosmetic Dentistry 1/2011: 28-33. (Volltext).
Behr, M., Rosentritt, M.: Metallgestützte Adhäsivbrücken Indikation, Ausführung und klinische Erfahrungen. Die Quintessenz 51 (2000): 1261-1270. (Zusammenfassung).
Behr, M., Balkenhol, M., Handel, G.: Temporäre Befestigung von festsitzendem Zahnersatz; Wissenschaftliche Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW), 2009. (Volltext).
Böning, K.: Adhäsivbrücken - Möglichkeiten und Grenzen. Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik. Vorlesungsskript SS 2001.
Bücking W: Die fehlerfreie Zahnfarbenbestimmung – eine Herausforderung für Zahnarzt und Zahntechniker. Quintessenz 53(2006): 1199 – 1207.
Cheung, G. S., Dimmer, A., Mellor, R., Gale, M.: A clinical evaluation of conventional bridgework. J Oral Rehabil 17(2):131-6 (1990). (Zusammenfassung, englisch).
Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG)/Deutschen Gesellschaft für Allergie und klinische Immunologie (DGAKI): Durchführung des Epikutantests mit Kontaktallergenen. Leitlinie 2007. (Volltext).
Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK): Adhäsivbrücken. Stellungnahme, 2007. (Volltext).
Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK): Das Risiko des Vitalitätsverlustes nach einer Überkronung. Stellungnahme, 1998.
Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK): Die Bestimmung der Zahnfarbe. Stellungnahme, 2006. (Volltext).
Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK): Empfehlungen zur Verringerung des Risikos des Vitalitätsverlustes bei Überkronung. Stellungnahme, 2007. (Volltext).
Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK): Festsitzender Zahnersatz für zahnbegrenzte Lücken. Leitlinie, 2012. (Volltext).
Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DGZPW: Festsitzender Zahnersatz für zahnbegrenzte Lücken. Wissenschaftliche Mitteilung, 4. April 2008. (Volltext).
Devigus, A.: Die digitale Farbmessung in der Zahnmedizin. Quintessenz 54 (2003): 495-500. (Zusammenfassung).
DZW Zahntechnik: Sind Allergien heute noch ein besonderes Problem? 8-9/2009: 16-18. (Volltext).
Eichner, K.: Normal-, hoch- und höchsttouriges Bohren und Schleifen von Zahnhartsubstanzen. Hanser, München (1966).
Eichner, K.: Präparation und Drehzahl. Dtsch Zahnärtzl Z 37, 422 (1982).
Harndt, R.: Kinemathographische Untersuchungen zum hochtourigen Bohren. Dtsch Zahnärztl Z 39, 274 (1984).
Freesmeyer, W. B., Gorus, R.: Einfluß der Form des Brückenkörpers von Verblendbrücken auf die Gingiva und das marginale Parodontium. Dtsch Zahnärztl Z 36: 467 (1981).
Freesmeyer, W. B., Kocher, Th.: Einfluß der Gestaltung von Schwebegliedern auf die Gingiva und das marginale Parodontium. Dtsch Zahnärztl Z 37, 821 (1982).
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Dieser Beitrag wurde von den im Impressum unter "Redaktion" genannten Zahnärzten und zahnmedizinischen Fachkräften erstellt und vom Schlussredaktionsteam didaktisch überarbeitet.
Datum der Erstellung: 03.01.2005, letzten Änderung: 18.03.2013, letzte Überprüfung: 18.03.2013. 



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