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Mund und Zahn • Vorsorge • Fluoride • Allgemein |
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Das Element Fluor (F) kommt in der Natur praktisch nur in Salzform vor, man spricht von Fluoriden. Es gehört zur gleichen chemischen Gruppe von Elementen wie Jod, Brom und Chlor. Unser Speisesalz z.B. ist ein Chlorid, nämlich die Verbindung vom Metall Natrium mit Chlor: Natriumchlorid (NaCl). Elementares Fluor ist ein Gas und wie Chlorgas sehr giftig. Da das Leben im Meer entstanden ist, bilden Fluoride einen natürlichen Bestandteil aller Lebewesen. Sie sind am Aufbau aller verkalkten Gewebe beteiligt und kommen in den Zähnen aller Tiere, bei bestimmten Meertieren im Schuppenpanzer, bei den Wirbeltieren im Skelett, vor. In den Knochen eines erwachsenen Menschen sind je nach Zufuhr 2 – 20 g Fluorid eingelagert.
Fluoride für gesunde Zähne Im Laufe der letzten 50 Jahre haben Forscher festgestellt, dass die Menschen bis zu 50% weniger an Karies erkranken, wenn sie in Gegenden leben, in welchen mit dem Trinkwasser oder der Nahrung (z.B. aus dem Meer) 1 mg oder mehr Fluorid am Tag aufgenommen wird. Neben der regelmäßigen Zahnpflege schützt Fluorid also wirkungsvoll den Zahn vor Karies. Und das geht so: In der Mundhöhle lagert sich Fluorid in die Schmelzschicht ein. Der fluoridierte Zahnschmelz ist weniger anfällig gegen kariesauslösende Säureattacken und wird weniger schnell entkalkt. Fluoride fördern die Wiedereinlagerung von Calcium und Phosphat aus dem Speichel in den Zahnschmelz (Remineralisierung) und wirken außerdem antibakteriell gegen karieserzeugende Bakterien. Richtig ist aber auch: Karies ist keine Fluoridmangelkrankheit!
Der Ei-Versuch zeigt anschaulich die Wirkung des Fluoridgels. Die Kalkschale des Eis stellt dabei den Zahnschmelz dar. Das oberflächlich eingelagerte Fluorid mach die Eischale widerstandsfähiger gegen Säureangiffe und hemmt die Entmineralisierung durch die Säure. Das bedeutet, dass Fluoride sowohl dann Ihre Zähne schützen, wenn sie täglich in kleinen Mengen aufgenommen werden wie auch dann, wenn sie direkt auf die Zähne aufgebracht werden. Fluoride können auf unterschiedliche Weise in den Zahnschmelz gelangen. Entweder äußerlich (=lokal) durch Zahnpasten, Gele oder Mundwasser, oder innerlich (=systemisch), über das Trinkwasser, die Nahrung, fluoridiertes Speisesalz oder über Fluorid-Tabletten (siehe auch "vier Maßnahmen gegen Karies").
Bei der innerlichen Fluoridierung gelangt das Fluorid über den Magen-Darm-Trakt in den Organismus und wird über die Blutbahn zu den im Kieferknochen liegenden Zahnkeimen transportiert. Da die Fluoride über die Mundhöhle aufgenommen bzw. über den Speichel teilweise wieder ausgeschieden werden, können sie ihre Wirkung auch auf bereits in die Mundhöhle durchgebrochene Zähne entfalten. Trinwasserfluoridierung (TWF) Eine weitere Möglichkeit der innerlichen Fluoridierung ist die Trinkwasserfluoridierung. Unterschiedliche Studien belegen eine Kariessenkung der Bevölkerung von 50 bis 60 Prozent (siehe hierzu auch: Bebermeyer 2002, Hausen 2002, John 2002). Gegner der Trinkwasserfluoridierung befürchten eine Zwangsmedikation durch das Trinkwasser. Außerdem bezweifeln sie die Möglichkeit, die Konzentration konstant zu halten. Zudem werden in den USA Fälle von Fluorose der Trinkwasserfluoridierung zugeordnet. Während die Befürworter der Trinkwasserfluoridierung immer wieder auf die Breitenwirksamkeit dieser Prophylaxemaßnahme verweisen, lehnen Gegener diese Maßnahme als "Zwangsfluoridierung" ab. In der Schweiz, in der im Kanton Basel-Stadt seit 1962 das Trinkwasser mit 0,7 bis 0,9 mg Fluorid pro Liter angereichert wird, musste sich sogar das Bundesgericht wegen einer staatsrechtlichen Beschwerde eines Basler Ehepaars, das sich gegen die Lieferung mit fluoridiertem Wasser wehrte, befassen. Das Gericht hielt in seinem Urteil vom 29. Juni 1990 fest, dass es sich bei der Trinkwasserfluoridierung in Basel um "eine staatliche Zwangsmaßnahme und damit um einen Eingriff in das (damals) ungeschriebene Verfassungsrecht der persönlichen Freiheit handle". Dennoch erachtete das Gericht die Einschränkung für zulässig, da sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhe, im öffentlichen Interesse liege und dem Gebot der Verhältnismäßigkeit entspreche. Die Beschwerde wurde abgewiesen (Gesundheits- und Sozialkommission des Kantons Basel-Stadt 2003). In Deutschland wird eine Trinkwasserfluoridierung nicht durchgeführt, da diese Art der Fluoridierung sich gegen den zentralen Regelsatz in der Trinkwasserversorgung richtet, der besagt, dass Trinkwasser von Zusätzen freizuhalten und so natürlich wie möglich zu belassen ist (Stellungnahme des Bundesgesundheitsministeriums zur Trinwasserfluoridierung).
Auch Mineralwasser kann eine wichtige Fluoridquelle sein, wenn es statt Leitungswasser zur Zubereitung der Speisen und Getränke verwendet wird. Allerdings ist der Fluoridgehalt der verschiedenen Mineralwässer sehr unterschiedlich. Mineralwasser mit einem Gehalt von über 1,0 mg Fluorid/Liter (dies entspricht dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen wert für eine Trinkwasserfluoridierung) sollte für Säuglingsernährung nicht verwendet werden. Der Fluoridgehalt von Mineralwasser muss auf den Flaschenetiketten nicht aufgeführt werden, wenn er unter 1,5 mg Fluorid pro Liter Mineralwasser liegt. Die geltende Gesetzeslage sieht lediglich vor, dass Mineralwässer mit einer Konzentration von mehr als 1,0 mg Fluorid/Liter freiwillig als fluoridhaltig gekennzeichnet werden können. Wird Mineralwasser als "zur Zubereitung von Säuglingsnahrung geeignet" ausgelobt, sind für die einzelnen Inhaltsstoffe gewisse Höchstwerte vorgesehen. Es darf dann beispielsweise nicht mehr als 0,7 mg Fluorid/Liter enthalten. Bei Werten über 1,5 mg Fluorid/Liter muss der Gehalt generell deklariert und nach der 2004 in Kraft getretenen "Dritten Verordnung zur Änderung der Mineral- und Tafelwasserverordnung" zusätzlich mit folgendem Hinweis versehen sein: "Enthält mehr als 1,5 mg/l Fluorid: Für Säuglinge und Kinder unter 7 Jahren nicht zum regelmäßigen Verzehr geeignet". Dieser Hinweis ist in unmittelbarer Nähe der Verkehrsbezeichnung anzubringen.
Damit Sie sich einen Überblick über den Fluoridgehalt von Mineralwässern verschaffen können, hat die Landesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege in Hessen (LAGH) eine Liste mit den Fluoridgehalten von über 400 natürlichen Mineralwässern zusammengestellt. Die Liste ist hier als Acrobat Reader-Datei (486 KB) erhältlich.
In einigen Fällen behalten Fluoridtabletten dennoch weiterhin ihre Berechtigung. Erfolgt z.B. die tägliche Zahnpflege und Salzzufuhr ohne Fluoridzusatz oder stellt der Zahnarzt ein hohes Kariesrisiko fest, sind Fluoridtabletten weiter sinnvoll. Wichtig ist bei der Abgabe solcher Präparate der Hinweis, dass die Tabletten immer langsam im Mund zergehen sollten, um die lokale Wirkung zu ermöglichen. Bevor er Fluoridtabletten verschreibt, erhebt der Arzt eine so genannte Fluoridanamnese, um sicher zu gehen, dass die empfohlene Tagesdosis (0,05 mg pro kg Körpergewicht) nicht überschritten wird. Denn auch Säuglingsnahrung, Sojaprodukte, bilanzierte Diäten, manche Getränke, Trink- und Mineralwasser können beträchtliche Fluoridmengen enthalten.
In der Schweiz ist die Speisesalzfluoridierung seit 1955 eine wesentliche Stütze der Kariesprophylaxe. Allerdings war die zunächst verwendete Fluoridkonzentration von 90 mg Fluorid pro Kilogramm Salz ungenügend. 1970 begann der Kanton Waadt, das Speisesalz für alle Haushalte, aber auch für Restaurants, Kantinen und andere Großküchen mit 250 mg/kg zu fluoridieren. Seit 1983 enthält alles fluoridierte Speisesalz in der Schweiz 250 mg Fluorid. Im Jahre 2005 lag der Marktanteil des fluoridierten Salzes in der Schweiz bei 88 Prozent. In Deutschland ist fluoridiertes Kochsalz seit 1991 erhältlich. Dem Kochsalz wird so viel Kalium-Fluorid oder Natrium-Fluorid zugesetzt, dass die Fluoridkonzentration 250 mg/kg Salz beträgt. Der tägliche Verzehr von 4 g dieses Salzes führt zu einer Aufnahme von 1 mg Fluorid. In Deutschland ist fluoridiertes Speisesalz nur in Kombination mit jodiertem Salz als "Jodsalz mit Fluor" im Lebensmittelhandel erhältlich. Zunächst entwickelte sich der Absatz von fluoridiert-jodiertem Speisesalz in Deutschland nur langsam, erhielt jedoch in den Jahren 1998/1999 einen erheblichen Schub, als die Diskounter ALDI und LIDL ihr Salzangebot komplett auf dieses Produkt umstellten. Im Verlauf der Jahre stieg der Marktanteil von fluoridiertem Jodsalz in Deutschland auf über 68 Prozent im Jahr 2006 (Grafik). Zwar ist die Speisesalzfluoridierung eine sehr einfache Methode zur Fluoridierung, die Wirksamkeit ist allerdings davon abhängig, wie häufig fluoridiertes Kochsalz bei der Zubereitung von Speisen verwendet wird. Dabei muß man bedenken, daß ein großer Teil der täglichen Salzzufuhr nicht aus selbst hergestellten Mahlzeiten stammt, sondern aus bereits gesalzenen Fertigprodukten wie Brot, Wurst etc. Da fluoridiertes Jodsalz in Deutschland bisher weder in Fertignahrungsmitteln noch in den Küchen von Restaurants oder Kantinen verwendet werden darf, wird über diese Speisen kein Fluorid aufgenommen. Angesichts der Tatsache, dass immer mehr Kinder, Ist allerdings sichergestellt, daß pro Person und Tag 4 g fluoridierte Speisesalze verzehrt werden, ist diese Fluoridierungsmaßnahme den anderen gleichwertig. Für Säuglinge und Kleinkinder bis zum 2. Lebensjahr ist aber in jedem Fall eine andere Methode der Fluoridzufuhr (z. B. Tabletten-Fluoridierung) erforderlich, da sie eine salzarme Nahrung benötigen. Neben der Bundeszahnärztekammer und vielen Fachgesellschaften (z. B. Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung, Deutsche Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde) spricht sich auch die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) für fluoridiertes Speisesalz aus und empfiehlt dessen Verwendung im Haushalt generell für alle Altersgruppen. In der DGE-info 1/2007 weist sie darauf hin, dass bei Einhaltung der von ihr genannten Zufuhrempfehlungen "die Fluoridzufuhr im sicheren Bereich liegt und gesundheitliche Nachteile nicht zu erwarten sind".
Ist das Verschlucken von Kinderzahnpasta wegen des Fluoridgehaltes bedenklich? "Seit es Zahnpasten gibt, werden sie auch von Kindern verwendet. Die Diskussionen über aus dem Verschlucken resultierende Gesundheitsgefährdungen, die über das Risiko einer Fluorose hinausgehen, setzten jedoch erst ein, als die Fluoridkonzentration auf 500 ppm erhöht wurde. Also scheint von den Kritiken der Verwendung von Zahnpasten im Kleinkindalter vor allem ein Risiko auf Grund des enthaltenen Fluorids gesehen zu werden. Ob das so ist, lässt sich einfach berechnen. Bei der großzügigen Annahme, dass die empfehlungsgemäß verwendete erbsengroße Menge Kinderzahnpasta etwa 0,5 g wiegt, enthält diese pro Anwendung 0,250 mg Fluorid. Bis zum 2. Geburtstag soll diese Menge einmal täglich verwendet werden. Selbst wenn sie komplett verschluckt wird, entspricht das gerade einmal der Menge Fluorid, die vor den neuen Empfehlungen der DGZMK altersgemäß in Form von Fluoridtabletten verabreicht wurde. Ab dem 2. Geburtstag wird empfohlen, die Zähne zweimal täglich mit Kinderzahnpasta zu putzen. Die dann maximal verschluckten 0,5 mg Fluorid entsprechen wiederum der altergemäßen Dosis der Fluoridtabletten. Hinzu kommt, dass ja auch früher schon Fluoridzahnpasten mit 250 ppm Fluorid empfohlen wurden, d.h. also, die Hälfte der heute zugeführten Fluoridmenge ohnehin schon erreicht wurde.
Sie werden in Konzentrationen von 0,4 bis 1,25 Prozent angeboten und sind sowohl für den häuslichen Gebrauch als auch für die Anwendung in der Zahnarztpraxis geeignet. Das Gel wird üblicherweise einmal in der Woche nach dem Zähneputzen auf die Zähne aufgetragen und wirkt dort für 3 Minuten ein. In der folgenden Tabelle werden nochmals die verschiedenen Darreichungsformen von Fluoriden und die dabei verwendeten Fluoridmengen dargestellt:
Fluoridfahrplan
Die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) zur Kariesprophylaxe mit Fluoriden können Sie hier als pdf-Datei herunterladen.
Die Abnahme der Karies in den westlichen Industrienationen ist zweifellos eine Folge der Verwendung von Fluoriden. Allerdings werden nun häufiger Dentalfluorosen festgestellt (O'Mullane 2000). Eine amerikanische Studie der University of Iowa (Hong et al. 2006) mit 579 Kindern konnte zeigen, dass vor allem die Fluoridaufnahme in den ersten beiden Lebensjahren für die Dentalfluorose an den oberen bleibenden Schneidezähnen verantwortlich ist. Besonders kritisch ist hierbei der Zeitraum um den 6. sowie um den 24. Monat (siehe auch "Schmelzfluorose: Entstehung und Häufigkeit"). Die Wirksamkeit der Kariesvorbeugung mit Fluoriden ist wissenschaftlich bestätigt. Eine Auswertung von 130 Studien durch Wissenschaftler der Cochrane Collaboration zeigt, dass Kinder, die Fluorid in Form von Zahnpasta, Mundspülungen, Gels oder Lacken anwendeten, deutlich weniger Karies hatten (Marinho et al. 2003). Welche Fluoriderungsmaßnahme wirksamer ist (besser Mundspülung, oder doch lieber Zahnpasta und Lack?) lässt sich aus den zur Zeit verfügbaren Studien nicht eindeutig entnehmen. Eindeutig ist aber, dass fluoridhaltige Zahnpasta gegen Karies ebenso wirksam ist wie Mundspülungen und Zahngele. Dass Zahnlacke, die vom Zahnarzt aufgetragen werden, wirksamer sind, lässt sich hingegen nicht nachweisen. In dem 2004 erschienenen Band "Verwendung von Mineralstoffen in Lebensmitteln - Toxikologische und ernährungsphysiologische Aspekte" hat das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), Berlin, unter anderem auch eine Risikobewertung von Fluorid veröffentlicht. Aus der insgesamt 12-seitigen Bewertung lässt sich folgendes Fazit ableiten: - Fluorid hat eine günstige Wirkung auf die Zahngesundheit. Den vollen Wortlaut der Risikobewertung können Sie hier nachlesen (Sie benötigen hierzu den Acrobat Reader). Leitlinien sind als Handlungskorridore zu verstehen. Sie dienen der Sicherung und Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung und sind Instrumente der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagments. Sie werten das aktuelle Wissen zu speziellen Gesundheitsproblemen, dienen der Klärung gegensätzlicher Standpunkte und wägen Nutzen und Schaden einer bestimmten Vorgehensweise ab. Die Leitlinie "Fluoridierungsmaßnahmen" zielt auf die Frage, ob und wie sich mit den bekannten Fluoridierungsmaßnahmen wirksam Kariesvorbeugung betreiben lässt. Eine Leitlinie darf nicht als strenge Handlungsvorgabe verstanden werden. Jeder Zahnarzt, Arzt und Kinderarzt muss im Einzelfall entscheiden, welche Einzelmaßnahme bzw. welche Kombination von Prophylaxemaßnahmen sinnvoll ist. Zahnpasten Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung). Grad der Empfehlung: 0 (Empfehlung offen). Grad der Empfehlung: B (Empfehlung). Fluoridtabletten
Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
Grad der Empfehlung: A (starke Empfehlung).
Interessant bei diesen Empfehlungen ist, dass in diesen Leitlinien die Fluoridtabletten stark empfohlen werden, jedoch für die Empfehlung der fluoridierten Kinderzahnpasta offensichtlich keine wissenschaftliche Grundlage vorliegt. Interessant ist aber auch, dass die Anwendung von Fluoridlack nur auf Kinder und Jugendliche beschränkt wurde. Dabei wirken Fluoridlacke doch auch bei Erwachsenen. Auf dem Kongress "Mundgesundheit in Deutschland" im Jahr 2005 in Frankfurt/M. erläuterte der Freiburger Professor und Direktor der Abteilung für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie an der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde die Fluoridierungsleitlinie ("Evidenzbasierte Konzepte in der oralen Prophylaxe"). Er stellte fest, dass die Leitlinie "Fluoridierungsmaßnahmen" in einem Abstimmungsverfahren mit den maßgeblich in der Kariesprophylaxe tätigen Gruppierungen (Zahnmediziner, Kinderärzten, Ernährungswissenschaftler, berufspolitische Verbände usw.) verabschiedet worden ist. Dieses Verfahren soll garantieren, dass neben dem rein wissenschaftlichen Charakter einer Leitlinie auch deren Umsetzbarkeit gewährleistet ist. Gleichzeitig soll vermieden werden, dass eine einseitige Auslegung wissenschaftlicher Ergebnisse erfolgt. Die Thesen zur Leitlinie werden durch eine Leitlinie des Centers of Disease Control aus dem Jahre 2002 sowie die systematischen Übersichtsarbeiten der Cochrane Library gestützt. Das viele Jahrzehnte geltende Dogma, das besagte, dass Fluorid mit der Nahrung aufgenommen werden muss, da es hauptsächlich vor dem Durchbruch der Zähne (präeruptiv) in die Mundhöhle wirken, kann unter Berücksichtigung neuer Erkentnisse so nicht mehr aufrecht erhalten werden. Heute weiß man, dass Fluoride ihre karieshemmende Wirkung vorwiegend lokal, d.h. an der Oberfläche herausgetretener Zähne (posteruptiv) entfalten (Hellwig und Lennon 2004). Aber während die Leitlinie dies berücksichtigt und bei niedrigerem Kariesrisiko die Verwendung einer fluoridhaltigen Zahnpasta und fluoridhaltigem Salz sowie Fluoridgelen in Schulen empfiehlt, raten viele Kinderärzte immer noch zu Fluoridtabletten, obwohl diese nur bei erhöhtem Kariesrisiko angeraten sind. Dies führt zu verunsicherten Eltern. mehr ...
Wissenschaftliche Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
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